LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA KASUS DIC

“DESSIMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION”

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
Jln. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 1
Tahun Akademik 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KASUS DIC

“DESSIMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION”

PEMBIMBING AKADEMIK MAHASISWA

RESUME KASUS
Uraian Kasus : Seorang laki laki usia 26 tahun. Datang ke RS dengan keadaan k/u
Lemah, kekuatan otot 4/4 . Nafasnya sesak, terdengar rhonki dan terdapat perdarahan dari
hidung dan mulut. RR 28x/mnt, SPO2 95%, terdapat retraksi dinding dada serta pernapasan
cuping hidung, pola napas irreguler, takipnea. Demam, Suhu 38,5o C. Mimisan atau gusi
berdarah, kulit teraba hangat. pasien mengatakan sesak, sakit kepala, lemas saat beraktivitas,
tidak nafsu makan, aktivitas fisik terganggu. Pasien tampak pucat, sianosis. TD: 90/70
mmHg , nadi teraba lemah 130x/mnt. Diagnosa medis DIC.

A. Data Fokus
S : (Data Subjektif Pasien)

pasien mengatakan sesak, sakit kepala, lemas saat beraktivitas,

O : (Data Objektif Pasien)

Pasien tampak k/u lemah, Nafasnya sesak, terdapat retraksi dinding dada serta
pernapasan cuping hidung, Demam, kulit teraba hangat, Pasien tampak pucat,
sianosis, terdapat perdarahan dari hidung dan mulut, mimisan atau gusi berdarah,

TTV : TD : 90/70 mmHg

N : 130 x/mnt teraba lemah

S : 38,5o C

RR : 28 x/mnt

SPO2 95%

Hasil lab : Hb 13 g/dL (N 13 – 17 g/dL), Ht 39 % (N 42%–54%), Leukosit

14300/uL (N 5.000-10.000 u/L)

B. Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis :

1. Laboratorium : Hb 13 g/dL Ht 39 %, Leukosit 14300/uL Hitung jenis
basophil 0, eosinophil 2%, batang % segmen 82% limfosit 10% monosit 6%.
Trombosit 72 000/uL. PT 19” (N 10 –13”) APTT 57” (N27 –37”), Fibrinogen 110
mg/dL (N 130 –380 mg/dL), D dimer 2500 ng/mL (N < 500 ng/mL)
2. Rontgen : .................................................................................................................
 3. ECG : .................................................................................................................
4. USG : ................................................................................................................. Lain-lain
: .................................................................................................................
C. Diagnosa Medis : Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

D. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul :

1. Prioritas 1 : Bersihan jalan napas tidak efektif b/d benda asing dalam jalan napas
d/d Pasien mengeluh napas sesak, tampak k/u lemah, nafasnya sesak,
pernapasan cuping hidung, terdapat perdarahan dari hidung dan mulut,
mimisan, tampak pucat, sianosis, RR 28 x/mnt, SPO2 95%

2. Prioritas 2 : Pola napas tidak efektif b/d penurunan energi

d/d pasien mengatakan sesak, tampak retraksi dinding dada, takipnea, RR:
28 x/mnt, SPO2 95%, k/u lemah, sianosis, pola napas irreguler (takipnea

3. Prioritas 3 : Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen d/d pasien mengatakan sesak, sakit kepala, lemas saat
beraktivitas, sianosis, TD : 90/70 mmHg, N : 130 x/mnt teraba lemah.
Terdapat perdarahan dari hidung dan mulut. Hb 13 g/dL
4. Prioritas 4 : hipertermi b/d proses penyakit
d/d demam, kulit teraba hangat, takikardi, S : 38,5o C, N : 130 x/mnt
teraba lemah, Leukosit 14300/uL (meningkat), terdapat perdarahan
pada hidung dan mulut, gusi berdarah.
 LAPORAN PENDAHULUAN
DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION
(DIC)

A. Definisi
Dessiminated intravascular coagulation ( DIC ) suatu keadaan dimana bekuan-
bekuan darah kecil tersebar diseluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada
pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk
mengendalikan perdarahan. Dessiminated intravascular coagulation ( DIC ) adalah suatu
keadaan hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan oleh bermacam penyakit atau keadaan,
dimana pada suatu saat darah merah bergumpal didalam kapiler diseluruh tubuh.
Penggumpalan darah dapat terjadi pada waktu singkat, beberapa jam sampai 1-2 hari
( acute DIC ) dan dapat juga dalam waktu yang lama, berminggu-minggu hingga berbulan-
bulan ( cronik DIC ).
Disseminated Intravascular Coagulation adalah suatu sindrom yang ditandai
dengan adanya perdarahan/kelainan pembekuan darah yang disebabkan oleh karena
terbentuknya plasmin yakni suatu spesifik plasma protein yang aktif sebagai fibrinolitik
yang di dapatkan dalam sirkulasi (HealthyCau’s).
Secara umum Disseminated Intavascular Coagulation (DIC) didefinisikan sebagai
kelainan atau gangguan kompleks pembekuan darah akibat stirnulasi yang berlebihan pada
mekanisme prokoagulan dan anti koagulan sebagai respon terhadap jejas/injury (Yan
Efrata Sembiring, Paul Tahalele)
DIC adalah penyakit dimana faktor pembekuan dalam tubuh berkurang sehingga
terbentuk bekuan-bekuan darah yang tersebar di seluruh pembuluh darah.
B. Klasifikasi
DIC dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu:
1. Dic Akut (overt DIC)
Kondisi dimana pembuluh darah dan darah serta komponennya tidak dapat
mengkompensasi atau mengembalikan homeostasis dalam merespon injury. Ditandai
dengan abnormalitas dari parameter koagulasi. Akibatnya terjadi trombosis dan/atau
perdarahan yang berujung kegagalan organ multipel. DIC akut berkembang ketika
sejumlah besar prokoagulan (faktor jaringan) memasuki sirkulasi pada jangka waktu
yang singkat (beberapa jam hingga beberapa hari), sangat besar kemampuan tubuh
 untuk mengisi faktor koagulasi dan predisposisi pasien terhadap perdarahan. DIC akut
terjadi pada endotoksemia, trauma jaringan luas, wanita hamil dengan komplikasi pre-
eklampsi, atau terlepasnya jaringan plasenta. DIC akut juga terjadi pada penderita
dengan hipotensi atau syok oleh berbagai sebab (misalnya pada tindakan operasi,
stroke luas, atau serangan jantung
2. Dic Kronik (non-overt DIC)
Kondisi klinik dari kerusakan pembuluh darah yang memperberat sistem koagulasi.
Namun respon tubuh masih dapat menjaga agar tidak terjadi pengaktifan lebih lanjut
dari sistem hemostasis dan inflamasi. Pada DIC kronik, jumlah dari faktor jaringan
yang terlibat lebih kecil, sehingga stimulasi lebih kurang kuat dari sistem koagulasi
dan memungkinkan tubuh untuk mengkompensasi penggunaan protein koagulasi dan
trombosit. DIC kronik biasanya berkembang secara perlahan dalam waktu berminggu-
minggu hingga berbulan-bulan dengan manifestasi klinik lebih bersifat trombotik. DIC
kronik sring terjadi pada penyakit kanker (sindroma trousseau), aneurisme aorta, dan
penyakit inflamasi kronis.
C. Etiologi
1. Dic Akut

 Infeksi : Bakteri (gram negatif, gram positif, ricketsia), virus (HIV, varicella,
CMV, hepatitis, virus dengue), fungal (histoplasma), parasit (malaria)
 Keganasan : Hematologi (AML), Metastase (mucin secreting adenocarcinoma)
 Trauma berat : aktivasi tromboplastin jaringan.
 Reaksi Hemolitik, Reaksi transfuse, Gigitan ular, Penyakit hati, Acute hepatic
failure, luka bakar.
2. Dic Kronik

 Keganasan : rumor solid, lekemi,

 Obstetri : intrauterin fetal death, abrasio plasenta
 Hematologi : sindrom mieloproliferatif
 Vaskular : rematoid artritis, penyakit raynaud
 Cardiovascular - infark miokard
 Inflamasi; ulcerative colitis, penyakit crohn, sarcoidosis
D. Manifestasi Klinis
Manifestasi yang dapat muncul pada pasien diantaranya akan mudah berdarah di
mukosa, tempat masuk jarum suntik/infus, tempat masuk kateter, atau insisi bedah. Akan
terjadi akrosianosis, trombosis, dan perubahan pre gangren pada jari, genital, dan hidung
akibat turunnya pasokan darah karena vasospasme atau mikrotrombin.
Selain itu manifestasi klinis DIC bervariasi. Gejala-gejala DIC umumnya sangat
terkait dengan penyakit yang mendasarinya, ditambah gejala tambahan akibat trombosis,
emboli, disfungsi organ, dan perdarahan. Kebanyakan pasien mengalami perdarahan yang
luas pada kulit dan membran mukosa. Manifestasi perdarahan yang tejadi dapat berupa
peteki, purpura, ekimosis, atau hematoma. Perdarahan yang terjadi akibat bekas suntikan
atau tempat infusa tau pada mukosa sering ditemukan pada DIC akut. Perdarahan ini juga
bisa masif dan membahayakan, misalnya pada traktus gastrointestinal, paru, susunan saraf
pusat atau mata. Sedangkan pasien dengan DIC kronik umumnya hanya disertai sedikit
perdarahan pada kulit dan mukosa. Gejala-gejala umum seperti demam, hipotensi,
asidosis, hipoksia, proteinuria dapat menyertai.
E. Patofisiologi
Adanya keadaan perubahan factor pembekuan tertentu mengakibatkan pelepasansubstansi
tromboplastik yang kemudian mengaktivasi thrombin dan selanjutnya akan mengaktifkan
fibrinogen dan berakibat penumpukan fibrin pada mikrosirkulasi. Agregasi
patelet/trombosit atau dhesivitas yang meningkat memungkinkan fibrin membeku dan
terbentuk mikrotrombin di otak, ginjal, jantung, dan organ-organ lain sehingga
menyebabkan mikroinfark dan nekrosis jaringan. Pada sisi lain sel-sel darah merah
terkepung pada benang fibrin dan mengalami kerusakan (hemolisis) mengakibatkan
penurunan aliran darah, berkurangnya trombosit, protombin, dan factor pembekuan yang
meluas mengaktivasi mekanisme fibrinolitik. Sehingga menyebabakan produksi zat
pemecah fibrin. Zat pemecah fibrin bekerja menghambat fungsi pembekuan trombosit,
yang memungkinkan koagulasi menjadi lambat dan memicu perdarahan lebih lanjut.
Ada 3 proses yang terlibat dalam terjadinya DIC, yaitu sebagai berikut :
a. Pembentukan Trombin
Pembentukan trombin sistemik pada binatang percobaan dengan DIC menunjukkan
bahwa secara eksklusif, proses ini diperantarai oleh jalur ekstrinsik yang
melibatkan faktor jaringan (TF) dan faktor VIIa. Trombin di dalam sirkulasi
memecah fibrinogen menjadi monomer fibrin. Trombin juga merangsang agregasi
 trombosit, mengaktivasi faktor V dan VIII, serta melepas aktivator plasminogen
yang membentuk plasmin. Plasmin memecah fibrin membentuk produk degradasi
fibrin dan selanjutnya menginaktivasi faktor V dan VIII. Aktivitas trombin yang
berlebihan mengakibatkan berkurangnya fibrinogen, trombositopenia, faktor-faktor
koagulasi, dan fibrinolisis, yang mengakibatkan perdarahan difus
b. Defek pada Inhibitor Koagulan
Antikoagulan fisiologis terdiri atas antithombin III, protein C, dan tissue factor–
pathway inhibitor (TFPI). Kadar antitrombin III dalam plasma menurun akibat
koagulasi berkelanjutan, degradasi oleh elastase yang dilepaskan dari neutrofil
yang teraktivasi, dan gangguan sintesis antitrombin III.
Gangguan pada sistem protein C dapat mengganggu regulasi aktivitas koagulasi.
Penurunan aktivitas protein C disebabkan oleh gabungan gangguan sintesis protein,
penurunan aktivitas trombomodulin endotel yang diperantarai sitokin, dan
kurangnya kadar fraksi bebas protein S (kofaktor penting protein C). Protein C
diubah menjadi protease aktif oleh trombin setelah terikat pada trombomodulin.
Tissue factor yang merupakan pencetus DIC dihambat oleh tissue factor-pathway
inhibitor (TFPI)
c. Defek Fibrinolitik
Pada keadaan aktivasi koagulasi maksimal, saat itu sistem fibrinolisis akan
berhenti, karenanya endapan fibrin akan terus menumpuk di pembuluh darah.
Namun pada keadaan bakteremia atau endotoksemia, sel-sel endotel akan
menghasilkan Plasminogen Activator Inhibitor tipe 1 (PAI-1). Pada kasus DIC
yang umum, kelainan sistem fibrinolisis alami (dengan antitrombin III, protein C,
dan aktivator plasminogen) tidak berfungsi secara optimal, sehingga fibrin akan
terus menumpuk di pembuluh darah. Pada beberapa kasus DIC yang jarang,
misalnya DIC akibat acute myeloid leukemia M-3 (AML) atau beberapa tipe
adenokasrsinoma (mis. Kanker prostat), akan terjadi hiperfibrinolisis, meskipun
trombosis masih ditemukan di mana-mana serta perdarahan tetap berlangsung.
Ketiga patofisiologi tersebut menyebabkan koagulasi berlebih pada pembuluh
darah, trombosit akan menurun drastis dan terbentuk kompleks trombus akibat
endapan fibrin yang dapat menyebabkan iskemi hingga kegagalan organ, bahkan
kematian.
DIC mempunyai dua akibat : (1) Endapan fibrin yang meluas dalam mikrosirkulasi.
Keadaan ini meyebabkan iskemi alat-alat vital tubuh yang terkena lebih parah atau lebih
peka dan menimbulkan hemolisis karena eritrosit mendapat trauma sewaktu melewati
anyaman fibrin (anemia hemolisis mikroangiopati). (2) Diatesis perdarahan terjadi jika
trombosit dan faktor pembekuan diboroskan. Keadaan menjadi lebih buruk kalau
pembekuan ekstensif mengaktifkan plasminogen. Plasmin tidak hanya dapat memecah
fibrin (fibrinolisis), tetapi juga mencerna faktor V dan VIII, sehingga lebih lanjut
mengurangi konsentrasinya. Disamping itu fibrinolisis berakibat pembentukan produk
degradasi fibrin yang mempunyai dampak menghambat pengendapan trombosit, memiliki
aktivitas antitrombin dan merusak polimerasi fibrin. Semua keadaan ini dapat
menyebabkan kegagalan hemostasis
 WOC Disseminated intravascular coagulation (DIC).

Inflamasi Sepsis ( Infeksi B erat) Obstetrik Hemolisis Intravaskuler  

Merangsang Hipotalamus Bakteri mengeluarkan endotoksin ADP membran eritrosit mengaktifkan sistem koagulasi

Merangsang IL - 1 (zat yang berperan dalam aktivasi merangsang pelepasan TFN α – IL I komplemen

Set p oit ↑ pembekuan)

Suhu dalam tubuh ↑ mengatifkan faktor

Hageman demam PTA ak tif  

Hipertermi Induksi pelepasan reaksi trombosit

Endotel terkelupas

meng!ambat trombin/ kumpulan Jalur eksrinsik (jaringan rusak mengeluarkan tromboplastin jaringan)

fibrin/ dan gangguan polimerasi fibrin tromboplastin + Ca aktif berlebihan

masuk ke pembuluh darah sensitif faktor X (stuart power) mempercep at protrombin menjadi trombin suplai O2 turun

(mukosa/hidung/mulut/dll) trombin m engaktifkan f ibrinolisis fatigue Pola napas tidak efektif

Bersihan jalan
napas tidak efektif
Perdarahan fibrinolisis a bnormal

fibrin hancur dan masuk ke aliran darah Intoleransi

Ketidakefektifan Perfusi aktifitas
Jaringan fibrin mengendap di intravaskuler perifer

Sumbatan trombus di daerah perifer 

F. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan darah menunjukkan hipofibrigenemia,peningkatan produk hasil
degradasi fibrin (D-dimer yang paling sensitif),trombositopenia dan waktu protrombin
yang memanjang.
Pemeriksaan Hemostasis pada DIC :
a. Masa Protombin
Masa protrombin bisa abnormal pada DIC, dapat disebabkan beberapa hal. Karena
masa protrombin yang memanjang bisa karena hipofibrinogenemia, gangguan FDP
pada polimerisasi fibrin monomer dan karena plasmin menginduksi lisis faktor V
dan faktor IX.
b. Partial Thrombin Time (PTT)
Tes darah ini digunakan untuk mengukur berapa lama waktu yang diperlukan
dalam proses pembekuan darah. Sedikitnya ada belasan protein darah, atau factor
pembekuan yang diperlukan untuk membekukan darah dan menghentikan
pendarahan. Prothrombin atau factor II adalah salah satu dari factor pembekuan
yang dihasilkan oleh hati. PTT yang memanjang dapat digunakan sebagai tanda
dari DIC.
c. Fibrinogen
Tes darah ini digunakan untuk mengukur berapa banyak fibrinogen dalam darah.
Fibrinogen adalah protein yang mempunyai peran dalam proses pemnekuan darah.
Tingkant fibrinogen yang rendah dapat menjadi tanda DIC. Hal ini terjadi ketika
tubuh menggunakan fibrinogen lebih cepat dari yang diproduksi.
d. FDP
Kadar FDP akan meningkat pada 85-100% kasus DIC. Hasil degradasi ini akibat
biodegradasi fibrinogen atau fibrin oleh plasmin, jadi secara tidak langsung
menunjukkan bahwa jumlah plasmin melebihi jumlah normal dalam darah.
e. D – Dimer
Suatu test terbaru untuk DIC adalah D-Dimer. D-Dimer merupakan hasil degradasi
fibrin ikat silang yaitu fibrinogen yang diubah menjadi fibrin kemudian diaktifkan
oleh factor XIII. Dari periksaan atau tes yang paling banyak dilakukan untuk
menilai KID. D-Dimer tamapaknya merupakan tes yang paling dapat dipercaya
untuk menilai kemungkinan DIC. Tes darah ini membantu menentukan proses
 pembekuan darah dengan mengukur fibrin yang dilepaskan. D-dimer pada orang
yang mempunyai kelainan biasanya lebih tinggi dibanding dengan keadaan normal.
f. Hapusan darah
Pada tes ini, tetes darah adalah di oleskan pada slide dan diwarnai dengan pewarna
khusus. Slide ini kemudian diperiksa dibawah mikroskop jumlah, ukuran dan
bentuk sel darah merah, sel darah putih,dan platelet dapat di identifikasi. Sel darah
sering terlihat rusak dan tidak normal pada pasien dengan DIC.
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan DIC yang utama adalah mengobati penyakit yang mendasari terjadinya
DIC, misalnya jika karena infeksi, maka bom antibiotik diperlukan untuk fase akut,
sedangkan jika karena komplikasi obstetrik, maka janin harus dilahirkan secepatnya. Jika
hal ini tidak dilakukan, pengobatan terhadap DIC tidak akan berhasil. Kemudian
pengobatan lainnya yang bersifat sportif dapat diberikan :
1. Antikoagulan
Secara teoritis pemberian antikoagulan heparin akan menghentikan proses
pembekuan, baik yang disebabkan oleh infeksi maupun penyebab lain.
Dosis heparin yang diberikan adalah 300 – 500 u/jam dalam infus kontinu. Indikasi:
- Penyakit dasar tak dapat diatasi dalam waktu singkat
- Terjadi perdarahan meski penyakit dasar sudah diatasi
- Terdapat tanda-tanda trombosis dalam mikrosirkulasi, gagal ginjal, gagal hati,
sindroma gagal nafas
2. Plasma dan tombosit
Pemberian plasma maupun trombosit harus bersifat selektif.. trombosit diberikan
kepada pasie DIC pada perdarahan atau prosedur infasif dengan kecendrungan
perdarahan. Pemberian plasma juga dapat patut dipertimbangkan, karena didalam
plasma hanya berisi faktor-faktor pembekuan tertentu saja sementara pada pasien DIC
terjadi gangguan seluruh faktor pembekuan.
3. Penghambat pembekuan ( AT III )
Pemberian AT III dapat bermanfaan bagi pasien DIC meski biaya pengobatan ini
cukup mahal. Direkomendasikan sebagai terapi substitusi bila AT III<70%. Dosis
awal 3000 iu (50 iu/kgBB) diikuti 1500 iu setiap 8 jam dengan infus kontinu selama 3
– 5 hari.
4. Antifibrinolitik
 Antifibrinolitik sangat efektif pada pasien perdarahan, faktor-faktor pembekuan DIC
tetapi pada pasien DIC peemberian antifibrinolitik tidak dianjurkan. Karena obat ini
akan menghambat proses fibrinolysis sehingga fibrin yang terbentuk akan semakin
bertambah, akibatnya DIC yang terjadi akan semakin berat.

Transfusi trombosit dan komponen plasma hanya diberikan jika keadaan pasien sudah
sangat buruk dengan trombositopenia berat dengan perdarahan masif, memerlukan
tindakan invasif, atau memiliki risiko komplikasi perdarahan.

H. Komplikasi
 Anemia hemolitik mikroangiopati akibat dari kerusakan eritrosit yang terjadi
pengendapan fibrin ada pembuluh darah kapiler dan malfungsi system organ terutama
ginjal dan sumsum tulang.
 Syok (syok hipovolemik akibat perdarahan (fibrinolysis) dan penggumpalan/
koagulasi darah yang masiv, syok sepsis akibat infeksi dari toksin yang dihasilkan
oleh bakteri yang tidak ditangani dengan segera)
 Nekrosis tubular akut akibat dari menurunnya perfusi darah ke ginjal akibat
perdarahan dan penggumpalan/koagulasi yang berlangsung lama yang dapat berlanjut
menjadi gagal ginjal kronis.
 Edema pulmoner yang diakibatkan oleh stasis darah vena pulmonal akibat terjadinya
koagulasi menyebabkan pembesaran cairan plasma ke cavum pulmonal.
 Kegagalan system organ akibat kegagalan perfusi ke jaringan organ-organ tersebut
akibat perdarahan, koagulasi masiv mengakibatkan jaringan nekrosis dan iskemik.
 Koma yang merupakan stadium akhir dari syok hipovolemik yang berkelanjutan tanpa
ditangani dengan resusitasi cairan maupun darah yang segera.

I. Pengkajian
Pengkajian
1. Adanya faktor-faktor predisposisi :
 Septicemia (penyebab paling umum )
 Komplikasi obstetric
 SPSD ( sibdrom distress pernafasan dewasa )
 Luka bakar berat dan luas
 Neoplasia
  Gigitan ular
 Penyakit hepar
 Trauma
2. Pemeriksaan fisik
a. Perdarahan abnormal pada semua system dan pada sisi prosedur infatif
 Kulit dan mukosa membrane
 Perembesan difusi darah atau plasma
 Kur-kur yang teraba pada walnya di dada dan abdomen
 Gula hemoragi
 Hemoragi subkutan
 Hematoma
 Luka bakar karena plester sianosis akrar ( astrimitas berwarna agak kebiruan,
abu-abu, atau ungu gelap )
b. System GI
 Mual dan muntah
 Uji buayak positif pada emesis atau aspirasi
 Nasogastrik dan feses
 Nyeri hebat pada abdomen
 Peningkatan lingkar pada abdomen
c. System ginjal
 Hematuria
 Oliguria
d. System pernafasan
 Dyspnea
 Takipnea
 Sputum mengandung darah
e. System kardiovaskuler
 Hipotensi meningkat dan postural
 Frekuensi jantung meningkat
 Nadi perifer tidak teraba
f. System saraf perifer
 Perubahan tingkat kesadaran
  Gelisah
 Ketidaksadaran vasomotor
g. System musculoskeletal
 Nyeri : otot,sendi,punggung
h. Perdarahan sampai hemoragi
 Insisi operasi
 Uterus post partum
 Fundus mata perubahan fisual
 Pada sisi prosedur infasif : suntikan, IV, kateter arteral dan selang
nasogastric atau dada, dll
i. Kerusakan perfusi jaringan
 Serebral : perubahan pada sensorium, gelisah, kacau mental, sakit
kepala
 Ginjal : penurunan pengeluaran urine
 Paru : dyspnea dan ortopenia
 Kulit : akrosionosis ( ketidak teraturan bentuk bercak sianosis pada
lengan perifer dan kaki ).

J. Diagnosa yang Mungkin Muncul

1. Perfusi jaringan perifer tidak efektif
2. Hipertermia
3. Pola napas tidak efektif
4. Intoleransi aktivitas
5. Resiko hipovolemia
K. Intervensi Keperawatan

N DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN

O KEPERAWATAN STANDART
1. perfusi perifer tidak setelah dilakukan - Denyut nadi Perawatan Sirkulasi
efektif intervensi perifer meningkat Observasi
keperawatan selama - Warna kulit pucat 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
2x24 jam, menurun perifer, edema, pengisian kalpiler,
diharapkan perfusi - Pengisian kapiler warna, suhu, angkle brachial index)
jaringan perifer membaik 2. Identifikasi faktor resiko gangguan
pasien menjadi lebih - Akral membaik sirkulasi (mis. Diabetes, perokok,
efektif: orang tua, hipertensi dan kadar
- Turgor kulit
kolesterol tinggi)
- membaik. 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada ekstremitas

Terapeutik

4. Hindari pemasangan infus atau

pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
5. Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
6. Hindari penekanan dan
pemasangan torniquet pada area
yang cidera
7. Lakukan pencegahan infeksi
8. Lakukan perawatan kaki dan kuku
9. Lakukan hidrasi

Edukasi

10. Anjurkan berhenti merokok

11. Anjurkan berolahraga rutin
12. Anjurkan mengecek air mandi
untuk menghindari kulit terbakar
13. Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
14. Anjurkan minum obat pengontrol
tekakan darah secara teratur
15. Anjurkan menghindari
penggunaan obat penyekat beta
16. Ajurkan melahkukan perawatan
kulit yang tepat(mis.
Melembabkan kulit kering pada
kaki)
17. Anjurkan program rehabilitasi
vaskuler
18. Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi( mis.
Rendah lemak jenuh, minyak ikan,
omega3)
19. Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus
dilaporkan( mis. Rasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa)
2. Hipertermi Setelah dilakukan - Menggigil Manajemen Hipertermi
tindakan menurun Observasi
keperawatan selama - Suhu tubuh
2x24 jam membaik 1. Identifkasi penyebab hipertermi
diharapkan - Suhu kulit (mis. dehidrasi terpapar
termoregulasi pasien membaik lingkungan panas penggunaan
incubator)
membaik - Kulit memerah
2. Monitor suhu tubuh
menurun
3. Monitor kadar elektrolit
- Akrosianosis
menurun Terapeutik
- Pucat menurun
- Takikardi 4. Sediakan lingkungan yang
menurun dingin
5. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
6. Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
7. Berikan cairan oral
8. Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
9. Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut hipotermia
atau kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen,aksila)
10. Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
11. Batasi oksigen, jika perlu

Edukasi
12. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
13. Kolaborasi cairan dan
elektrolit intavena, jika perlu

Regulasi Temperatur
Observasi

1. Monitor suhu sampai stabil ( 36.5

C -37.5 C)
2. Monitor tekanan darah,
frekuensi pernapasan dan nadi
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor dan catat  tanda dan
gejala hipertermia

Terapeutik

5. Pasang alat pemantau suhu

 kontinu, jika perlu
6. Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat
7. Gunakan matras penghangat,
selimut hangat dan penghangat
ruangan, untuk menaikkan suhu
tubuh, jika perlu
8. Gunakan kasur pendingin,
water circulating blanket, ice pack
atau jellpad dan intravascular
cooling catherization untuk
menurunkan suhu
9. Sesuaikan suhu lingkungan
dengan kebutuhan pasien

Edukasi

10. Jelaskan cara pencegahan heat

exhaustion,heat stroke
11. Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar udara
dingin

Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian
antipiretik jika perlu

3. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan - Dispnea Pemantauan Respirasi

tindakan menurun Observasi
keperawatan 2x24 - Penggunaan otot
jam diharapkan bantu napas 1. Monitor frekuensi,
pola napas pada menurun irama, kedalaman, dan upaya
pasien membaik - Pemanjangan napas
fase ekspirasi 2. Monitor pola napas
menurun (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
- Frekuensi napas
Stokes, Biot, ataksik0
membaik 3. Monitor adanya
- Kedalaman sumbatan jalan napas
napas membaik 4. Palpasi kesimetrisan
- Pernapasan ekspansi paru
cuping hidung 5. Auskultasi bunyi
menurun napas
6. Monitor saturasi
oksigen
7. Monitor nilai AGD

Terapeutik

8. Atur interval waktu

pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
9. Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

10. Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
11. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Terapi Oksigen

Observasi

1. Monitor kecepatan aliran

oksigen
2. Monitor posisi alat terapi
oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi
oksigen (mis. oksimetri, analisa
gas darah ), jika perlu
5. Monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat makan
6. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan atelektasis
8. Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
9. Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen

Terapeutik

10. Bersihkan secret pada mulut,

hidung dan trachea, jika perlu
11. Pertahankan kepatenan jalan nafas
12. Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
13. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
14. Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengat tingkat mobilisasi
pasien

Kolaborasi

15. Kolaborasi penentuan dosis

oksigen
 16. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur

4. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan - Frekuensi nadi Manajemen energi

tindakan meningkat Observasi
keperawatan 2x24 - Keluhan lelah
jam diharapkan menurun 1. Identifkasi gangguan fungsi
toleransi aktivitas - Dispnea saat tubuh yang mengakibatkan
pada klien aktivitas kelelahan
meningkat menurun 2. Monitor kelelahan fisik dan
- Dispnea setelah emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
aktivitas
4. Monitor lokasi dan
menurun ketidaknyamanan selama
- Tekanan darah melakukan aktivitas
membaik
Terapeutik

5. Sediakan lingkungan nyaman

dan rendah stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
6. Lakukan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
7. Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
8. Fasilitas duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan

Edukasi

9. Anjurkan tirah baring

10. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
11. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
12. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelaha

Kolaborasi

13. Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan asupan
makanan

5. Resiko hipovolemia Setelah dilakukan - Kekuatan nadi Manajemen hipovolemia

tindakan meningkat Observasi
keperawatan 2x24 - Turgor kulit
jam diharapkan meningkat 1. Periksa tanda dan gejala
- Output urine hipovolemia (mis. frekuensi nadi
status cairan pada
meningkat meningkat, nadi teraba lemah,
klien membaik
- Ortopnea menurun
- Dispnea menurun tekanan darah menurun, tekanan
- Edema perifer nadi menyempit,turgor kulit
menurun menurun, membrane mukosa
- Frekuensi nadi kering, volume urine menurun,
membaik hematokrit meningkat, haus dan
- Tekanan darah lemah)
membaik 2. Monitor intake dan output
- Tekanan nadi cairan
membaik
- Membran mukosa Terapeutik
membaik
- Kadar Hb 3. Hitung kebutuhan cairan
membaik 4. Berikan posisi modified
- Kadar Ht trendelenburg
membaik 5. Berikan asupan cairan oral

Edukasi

6. Anjurkan
memperbanyak asupan cairan oral
7. Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak

Kolaborasi

9. Kolaborasi pemberian cairan

IV issotonis (mis. cairan NaCl,
RL)
10. Kolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
11. Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. albumin, plasmanate)
12. Kolaborasi pemberian produk
darah

Pemantauan Cairan
Observasi

1. Monitor frekuensi dan

kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor waktu pengisian
kapiler
5. Monitor elastisitas atau turgor
kulit
6. Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium,
BUN)
7. Identifikasi tanda-
 tanda hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
8. Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)

Terapeutik

9. Atur interval waktu

pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
10. Dokumentasi hasil
pemantauan

Edukasi

11. Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
12. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Daftar Pustaka

Bare, Brenda G dan Smelttzer, Susanne G. (2010). Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta:

EGC2.      
Gando S. A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation
diagnostic criteria for critically ill patients: comparing current criteria. Crit Care Med.
2006     
Kusuma, B. and T.K. Schulz, Acute Disseminated Intravascular Coagulation. Hospital Physician,
2009. 45: p. 35-40.
PPNI, Tim. Pokja. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
PPNI, Tim Pokja. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. akarta Selatan: DPP PPNI
PPNI, Tim Pokja. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. akarta Selatan: DPP PPNI
Stitham,Sean. 2008. Disseminated Intravascular Coagulation
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/healthtopics.html.Diakses tanggal 30 Agustus 10.00 WIB
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 31 Agustus 2021 Jam : 10.25

Tanggal Masuk : 30 Agustus 2021 No. reg :

Ruangan / Kelas : Irna Flamboyan / II

No. Kamar :3

Diagnosa Masuk : DIC

Diagnosa Medis : DIC

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. B

2. Umur : 26 th

3. Jenis Kelamin : laki - laki

4. Agama : Islam

5. Suku / Bangsa : Jawa, WNI

6. Bahasa : Jawa

7. Pendidikan : SMA

8. Pekerjaan : Wiraswasta

9. Alamat : Gondang, Kab. Tulungagung

10. Alamat yg mudah dihubungi : Gondang, Tulungagung

11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

ASKEP KMB
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
pasien di bawa ke RS dengan keluhan sesak, lemas dan keluar darah dari hidung dan
mulut
b. Keluhan Utama :
pasien mengatakan sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :

Pasien datang Rke SUD dr. Iskak dengan kondisi k/u lemah, sesak napas . Setelah dikaji
ternyata pasien sudah mengeluh pusing dan sesak napas sejak 2 hari lalu, pasien semakin
lemah dan keluar darah dari hidung dan mulut sehingga oleh keluarga dibawa ke RS oleh
keluarga pada tanggal 30 Agustus 2021. Pasien masuk IGD dan rawat inap di Ruang
Flamboyan.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti Dm
ataupun hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien tidak ada riwayat penyakit keluarga
III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur 21.00 Sewaktu waktu
………………………………… ………………….…………
2. Waktu Bangun jam 5 pagi sewaktu – waktu
………………………………… ……………………………
3. Masalah Tidur tidak ada tidak ada
………………………………… ……………………………
4. Hal-hal yang suasana tenang dan nyaman suasana tenang dan nyaman
mempermudah tidur ………………………………… ……………………………
………………………………… ……………………………
5. Hal-hal yang suara berisik suara berisik
mempermudah pasien ………………………………… ………………….................
terbangun ………………………………… .............................................

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Khas feses Khas feses
- Bau khas fesef khas fesef
- Konsistensi padat padat
- Jumlah tidak terkaji tidak terkaji
- Frekwensi 1 x / hari 1 x / hari
- Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
………………………………… ……………………………
2. B A K …………………………………
ASKEP KMB
 - Warna kuning jernih kuning jernih
- Bau khas urine khas urine
- Konsistensi cair cair
- Jumlah 1 – 1,5 l / hr 1 – 1,5 l / hr
- Frekwensi 4-8 x /hr 4-8 x /hr
- Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan .............................................
- Frekwensi 3 – x /hr 1 – 2 x / makan sedikit
- Jenis nasi Tidak ada
- Diit nasi sayur TKTP
- Pantangan tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai tidak ada Tidak ada
- Yang Tdk disukai tidak ada Tidak ada
- Alergi tidak ada Nafsu makan turun
- Masalah makan tidak ada Makan sedikit tapi sering
- Upaya mengatasi tidak ada

2. Minum …………………………………
- Frekwensi Sewaktu waktu Sewaktu waktu
- Jenis Air Air
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Jus buah Jus buah
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2x/hr 1x /hr
2. Keramas 3x/mg Belum keramas
3. Pemeliharaan gigi dan Setiap mandi 2x/hr
mulut
4. Pemeliharaan kuku 1x seminggu Belum potong kuku
5. Ganti pakaian 2-3 x/hr 2x/hr

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Pasien bekerja sebagai Pasien bedrest, dan merasa
Lain wiraswasta lelah dan sesak jika
beraktivitas

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak ada Tidak ada
- Alkohol Tidak ada Tidak ada
- Jamu, dll Tidak ada Tidak ada

ASKEP KMB
 IV. DATA PSIKO SOSIAL
A. Pola Komunikasi :
pasien kooperatif
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Ibu pasien
C. Rekreasi
Hobby : memancing
Penggunaan Waktu Senggang :
bermain dengan teman sebaya
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Tidak dapat beraktifitas seperti saat dirumah
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Pasien berinteraksi dengan pasien lain satu ruangan
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Ibu pasien

V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
Pasien sadar dirinya adalah seorang laki-laki
B. Harga Diri
Pasien tidak pernah merasa rendah diri
C. Ideal Diri
Pasien banga dengan anggota tubuh yang dimilikinya
D. Identitas Diri
Pasien sadar dia seorang lali-laki bernama Tn. B
E. Peran

VI. DATA SPIRITUAL

A. Ketaatan Beribadah :
Pasien melaksanakan sholat 5 waktu
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Pasien sadar sehat dan sakit datang dari Allah
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Pasien yakin bisa segera sembuh dan bisa pulang serta beraktivitas seperti sebelumnya

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Pasien tampak lemah dan kesulitan bernapas
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 38,50 C Nadi : 130 x/mnt teraba lemah
Tekanan darah : 90/70 mmHg Respirasi : 28 x/mnt
Tinggi Badan : 168 cm Berat Badan : 56 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris, pasien mengeluh sakit kepala
Ubun-ubun : normal, datar
Kulit kepala : tidak ada luka, bersih
ASKEP KMB
 b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
Penyebaran rambut rata, rambut bersih, warna hitam
Bau : tidak ada
Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : pasien tampak pucat,
Struktur Wajah : wajah lengkap, simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Mata lengkap, simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
tidak ada odem, luka atau pun lesi palpebra
c. Konjuctiva dan sklera :
normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
d. Pupil :
isokor, respon cahaya +
e. Kornea dan iris
gerakan normal, visus 6/6
f. Ketajaman penglihatan / visus:
normal,
g. Tekanan bola mata :
tidak terkaji (N : 12 – 20 mmHg)
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
tulang hidung normal, tidak ada krepitasi, septum nasi simatris
b. Lubang Hidung :
terdapat perdarahan di hidung, mimisan
c. Cuping hidung :
ada pernapasan cuping hidung, SPO2 95%
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris
Ukuran telinga : sedang
Ketenggangan telinga : normal, tidak ada tinitus

b. Lubang telinga :
normal, bersih tidak ada benda asing/serumen/perdarahan
c. Ketajaman pendengaran :
normal, pasien dapat mendengar detik jam tangan
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
bibir tampak pucat, sianosis
b. Keadaan gusi dan gigi :
gigi normal tidak ada caries, terdapat perdarahan pada gusi
c. Keadaan lidah :
normal, bersih, tidak ada luka
d. Orofarings :
tidak ada pembesaran tonsil
ASKEP KMB
 6. Leher
a. Posisi trakhea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembengkakan
c. Suara : normal, suara arteri carotis normal
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : tidak ada bendungan vena jugularis

f. Denyut nadi coratis : 130 x/mnt, teraba lemah

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : bersih, tidak ada luka
b. Kehangatan : kulit teraba hangat
c. Warna : pasien tampak pucat
d. Turgor : normal, < 3dtk
e. Tekstur : normal
g. Kelainan pada kulit : normal, tidak ada luka
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
normal, simetris, tidak ada benjolan
b. Warna payudara dan areola :
normal, aerola warna kecoklatan, tidak ada lesi
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
normal, tidak ada lesi.
d. Axila dan clavicula :
normal, tidak ada nyeri tekan, clavikula tidak ada krepitasi

F. Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : normal chest
b. Pernafasan
Frekwensi : takipnea, 28 x/mnt
Irama : ireguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
tampak retraksi dinding dada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
getar sama di semua lapang paru
b. Perkusi :
normal, sonor.
c. Auskultasi
Suara Nafas :
Terdengar ronki
Suara Ucapan :
normal
Suara Tambahan :

3. Pemeriksaan Jantung
ASKEP KMB
 a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : normal, teraba
- Ictus cordis : tidak tampak, palpasi di ICS V linea sternalis midclavikula
sinistra
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
Kanan atas :ICS II linea sternalis dekstra
Kanan bawah : ICS IV linea strernalis sinistra
Kiri atas : ICS II linea sternaslis sinistra
Kiri bawah : ICS V midclavikula sinistra
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : lup tunggal, katup aorta (ICS II Parasternal Dextra,
katup pulmonal (ICS II linea sternalis sinistra)
- Bunyi jantung II : dup tunggal , katup mitral (ICS V linea
Midclavicularis sinistra) trikuspid (ics IV linea
sternalis sinistra)
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising / Murmur : tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 130 x/mnt,

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : normal, datar
- Benjolan / Massa : tidak terdapat benjolan atau masa
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
Tidak terlihat
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : normal (5 – 35 x/mnt)

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
- Benjolan / massa : tidak terdapat benjolan
- Tanda-tanda ascites : tidak ada acites
- Hepar : tidak ada pembesaran
- Lien : tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen
Normal timpani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
normal, tidak ada lesi
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
normal, tidak ada lesi
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
normal

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
ASKEP KMB
 normal, simetris kanan kiri
b. Pemeriksaan Oedem :
tidak ada odem pada ekstermitas
c. Kekuatan Otot : pasien merasa lelah dan lemas
4 4
4 4

d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :

tidak ada kelainan

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Komposmentis 4-5-6
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Tidak ada kakunkuduk
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
normal
4. Fungsi Motorik :
Pasien dapat melakukan perintah
5. Fungsi Sensorik :
Pasien dapat membedakan panas dan dingin
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
(+)
b. Refleks Patologis
(-)

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
Pasien sedikit gelisah
b. Orientasi
pasien sadarsedang dirawat di RS
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )

d. Motivasi ( Kemauan )
pasien ingin segera sembuh
e. Persepsi
………………………………………………………………………………..
f. Bahasa
……………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : DIC
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
Tanggal 30 Agustus 2021, 10.10 WIB
Hb 13 g/dL Ht 39 %,
Leukosit 14300/uL
Hitung jenis
ASKEP KMB
 basophil 0,
eosinophil 2%,
batang %
segmen 82%
limfosit 10%
monosit 6%.
Trombosit 72 000/uL.
PT 19” (N 10 –13”)
APTT 57” (N27 –37”),
Fibrinogen 110 mg/dL (N 130 –380 mg/dL),
D dimer 2500 ng/mL (N < 500 ng/mL)

2. Rontgen
-
3. E C G
-
4. USG
-
5. Lain – lain
-

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Inj :
Pz 20 tpm
Ranitidine 50 mg x
Heparin 300 u/ jam x 2jam
Ceftriaxon 2 x 1 g
OMZ 2 x 20 mg
O2 nasal 4lmp

Mahasiswa

ROFIUL MAUNAH
NIM. A2R17031

ASKEP KMB
 ANALISA DATA

Nama pasien : Tn. B.

Umur : 26 th

No. Register :

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

1. Ds: Sepsis ( Infeksi B erat) Bersihan jalan napas tidak efektif

Mayor : ↓
Pasien mengatakan sesak dan Bakteri mengeluarkan
endotoksin
sulit bernapas
↓
Minor: - Induksi pelepasan reaksi
trombosit
Do: ↓
Mayor: Endotel terkelupas
- napas ↓
sesak Jaringan rusak mengeluarkan
- terdap tromboplastin jaringan
at pernapasan cuping ↓
hidung Tromboplasin + Ca aktif
- Terde berlebihan
↓
ngar suara napas ronkhi
Fibrinolisis abnormal
- RR : ↓
28 x/mnt Menghambat trombin
- SPO2 ↓
95% Masuk pembuluh darah
sensitif
Minor: ↓
- k/u Mengendap dan membendung
lemah di intravaskuler perifer
- terdap ↓
at perdarahan dari hidung Perdarahan di hidung dan
mulut
dan mulut
↓
- Mimis Menghambat jalan napas
an ↓
- Sianos Bersihan jalan napas tidak
is efektif

2. Pola napas tidak efektif

Sepsis ( Infeksi B erat)

↓
Bakteri mengeluarkan
endotoksin
↓
Induksi pelepasan reaksi
trombosit
Ds: ↓
Mayor: Endotel terkelupas
Pasien mengatakan sesak, sulit
ASKEP KMB
 bernapas, lemas dan lelah ↓
Minor: - Jaringan rusak mengeluarkan
tromboplastin jaringan
Do: ↓
Mayor: Tromboplasin + Ca aktif
- tampa berlebihan
k retraksi didnding dada ↓
saat bernapas Fibrinolisis abnormal
- irama ↓
napas ireguler Fibrin hancur, masuk aloran
- takipn darah, mengendap di
ea intravaskuler perifer
- RR : ↓
28 x/mnt Suplai O2 turun
↓
Pola napas tidak efektif
Minor:
- k/u
lemah
3. - napas Intoleransi aktifitas
sesak
- pernap
Sepsis ( Infeksi B erat)
asan cuping hidung
↓
- SPO2
Bakteri mengeluarkan
95%
endotoksin
↓
Induksi pelepasan reaksi
trombosit
↓
Endotel terkelupas
↓
Jaringan rusak mengeluarkan
tromboplastin jaringan
↓
Ds: Tromboplasin + Ca aktif
Mayor: berlebihan
pasien mengatakan lelah ↓
Fibrinolisis abnormal
minor:
↓
pasien mengatakan sesak, sakit Fibrin hancur, masuk aloran
kepala, lemas saat beraktivitas darah, mengendap di
intravaskuler perifer
Do: ↓
Mayor: Suplai O2 turun
- nadi ↓
130 x/mnt teraba lemah Fatigue, mudah lelah
- aktivit ↓
as fisik terganggu Intoleransi aktifitas
Minor:
4. Hipertermia
- kekuat
an otot 4/4
- sianosi Sepsis
s ↓
- k/u Inflamasi
lemah ↓
- tampa Merangsang hipotalamus
k pucat ↓
- sesak Set ponit ↑
- terdap ↓
at perdarahan pada hidung Suhu tubuh ↑
ASKEP KMB
 dan mulut ↓
Demam
↓
hipertermia

Ds:
Mayor: -
minor: -

Do:
Mayor:
- dema
m
- suhu :
38,5o C
Minor:
- kulit
teraba hangat
- takikar
di
- Nadi
130 x/mnt
- Leuko
sit 14300/uL ↑
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. B

Umur : 26 th
No. Register :
NO Tanggal Muncul DIAGNOSA KEPERAWATAN

ASKEP KMB
 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d benda asing dalam jalan napas
31 Agustus 2021
d/d DS : Pasien mengatakan sesak dan sulit bernapas,
DO : terdapat perdarahan dari hidung dan mulut napas sesak, terdapat
pernapasan cuping hidung, terdengar suara napas ronkhi, RR :
28 x/mnt, k/u lemah, mimisan, sianosis, SPO2 95%

2. 31 Agustus 2021 Pola napas tidak efektif b/d penurunan energi

d/d DS : Pasien mengatakan sesak, sulit bernapas, dan lelah
DO : tampak retraksi dinding dada saat bernapas, irama napas ireguler,
takipnea, RR : 28 x/mnt, k/u lemah, napas sesak, pernapasan
cuping hidung, SPO2 95%

3. 31 Agustus 2021 Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
d/d DS : pasien mengatakan lelah, sesak, sakit kepala, lemas saat
beraktivitas
DO : nadi 130 x/mnt teraba lemah, aktivitas fisik terganggu, kekuatan
otot 4/4, sianosis, k/u lemah, tampak pucat, sesak, terdapat
perdarahan pada hidung dan mulut

4.
31 Agustus 2021
hipertermi b/d proses penyakit
d/d DS : -
DO : demam, suhu : 38,5o C, kulit teraba hangat, takikardi, Nadi 130
x/mnt, Leukosit 14300/uL ↑

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. B

Umur : 26 th

ASKEP KMB
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

Bersihan jalan napas tidak

1 Setelah dilakukan intervensi
efektif b/d benda asing dalam
jalan napas
Manajemen Jalan Napas
keperawatan selama 2 x 24
Observasi
jam diharapkan bersihan
jalan napas pada pasien 1. Monitor pola napas (frekuensi,
meningkat dengan kriteria kedalaman, usaha napas)
hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan
(mis. Gurgling, mengi, weezing,
- Dispnea menurun ronkhi kering)
- Benda asing dalam jalan Terapeutik
napas menurun
- Sianosis menurun 3. Posisikan semi-Fowler atau
- Frekuensi napas Fowler
membaik 4. Berikan minum hangat
- Pola napas membaik 5. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
6. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi.

Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

Pemantauan Respirasi
Observasi
1. Monitor frekuensi,
irama, kedalaman, dan upaya napas
2. Monitor pola napas
(seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik0
3. Monitor adanya
sumbatan jalan napas
4. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
5. Auskultasi bunyi napas
6. Monitor saturasi
oksigen

Terapi Oksigen

Observasi

1. Monitor kecepatan aliran

oksigen
2. Monitor posisi alat terapi
oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4. Monitor kemampuan
ASKEP KMB
 melepaskan oksigen saat makan
5. Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
6. Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan oksigen
7. Monitor saturasi oksigen

Terapeutik

8. Bersihkan secret pada mulut,

hidung dan trachea, jika perlu
9. Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengat tingkat
mobilisasi pasien

Kolaborasi

10. Kolaborasi penentuan dosis

oksigen

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

Intoleransi aktivitas b/d

2. Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
ketidakseimbangan antara
keperawatan 2x24 jam
suplai dan kebutuhan Observasi
diharapkan toleransi aktivitas
pada klien meningkat dengan 1. Identifkasi gangguan fungsi
kriteria hasil: tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Frekuensi nadi 2. Monitor kelelahan fisik dan
meningkat emosional
- Keluhan lelah menurun 3. Monitor pola dan jam tidur
- Dispnea saat aktivitas 4. Monitor lokasi dan
menurun ketidaknyamanan selama
- Dispnea setelah aktivitas melakukan aktivitas
menurun Terapeutik
- Tekanan darah membaik
5. Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
6. Lakukan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
7. Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
8. Fasilitas duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
9. Anjurkan tirah baring
10. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
11. Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang

ASKEP KMB
 Kolaborasi
12. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

Hipertermi b/d proses penyakit

3. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermi
keperawatan 2x24 jam
Observasi
diharapkan termoregulasi
pada klien membaikt dengan 1. Identifkasi penyebab hipertermi
kriteria hasil: (mis. dehidrasi terpapar lingkungan
panas penggunaan incubator
- Menggigil menurun
2. Monitor suhu tubuh
- Suhu tubuh membaik Terapeutik
- Suhu kulit membaik
- Kulit memerah 3. Sediakan lingkungan yang
menurun dingin
- Akrosianosis 4. Longgarkan pakaian
menurun 5. Berikan cairan oral
- Pucat menurun 6. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hiperhidrosis
- Takikardi menurun
(keringat berlebih)
7. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
8. Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
Edukasi

9. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

10. Kolaborasi cairan dan elektrolit

intavena,

Regulasi Temperatur
Observasi
13. Monitor suhu sampai stabil ( 36.5 C
-37.5 C)
14. Monitor tekanan darah,
frekuensi pernapasan dan nadi
15. Monitor warna dan suhu kulit
Terapeutik
16. Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat
17. Gunakan matras penghangat,
selimut hangat dan penghangat
ruangan, untuk menaikkan suhu
tubuh, jika perlu
18. Sesuaikan suhu lingkungan
dengan kebutuhan pasien
ASKEP KMB
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian
antipiretik jika perlu

ASKEP KMB
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. B Umur : 26 th Kasus : DIC

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1 I 1 Agustus Observasi rofiul 1 Agustus S:
2021 2021 Pasien mengatakan sesak berkurang
1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
07.30 usaha napas)
O:
Hasil: napas ireguler, takipnea, 28 x/mnt, - k/u lemah,
07.32 terdapat pernapasa cuping hidung dan retraksi - pernapasan cuping hidung (+)
- perdarahan dari hidung dan mulut (-)
dinding dada
07.33 - masih tampak kesulitan bernapas
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. - sesak
07.35 Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) - terdengar suara napas ronkhi
Hasil : Terdengar ronkhi - RR : 24 x/mnt,
- mimisan (-)
3. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
07.40 - pola napas reguler
Hasil : ada perdarahan di hidung dan mulut
07.42 - gelisah berkurang
07.44 4. Memonitor kecepatan aliran oksigen - o2 nasal kanul 4lpm
07.45 Hasil : O2 nasal kanul 4 lpm - SPO2 98%
5. Memonitor posisi alat terapi oksigen
07.47 A:
6. Memonitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen masalah keperawatan bersihan jalan napas
Hasil : pasien tampak sedikit gelisah tidak efektif teratasi sebagian
P:
7. Memonitor integritas mukosa hidung akibat Intervensi dilanjutkan no 1 - 14
07.50
pemasangan oksigen
Hasil : tidak ada lesi
07.51
07.53 Terapeutik
07.55
8. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
07.57
9. Memberikan minum hangat
ASKEP KMB
 08.05 10. Memerikan oksigen
11. Membersihkan secret pada mulut, hidung dan
08.06 trachea
12. Menggunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengat tingkat mobilisasi pasien

08.10 Edukasi
13. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi.
08.12
Kolaborasi
14. Berkolaborasi penentuan dosis oksigen
Hasil : diberikan o2 nasal 4lpm

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

ASKEP KMB
2. II 1 Agustus Manajemen energi rofiul 1 Agustus S:
2021 2021 Pasien mengatakan masih lemas
Observasi
07.30 14.00 O:
1. Mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh - k/u lemah, pucat
07.32 yang mengakibatkan kelelahan - mengeluh pusing saat mencoba duduk di
Hasil : pasien sesak napas tepi tempat tidur
07.33 - N : 120 x/mnt
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional - Dispnea saat aktivitas menurun
07.35 Hasil : pasien merasa lelah saat aktifitas - TD : 100/80 mmHg
- mengatakan lelah,
3. Memonitor pola dan jam tidur - sesak
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan - RR 24 x/mnt
07.40 selama melakukan aktivitas
07.42 - sakit kepala berkurang
Terapeutik - lemas saat beraktivitas
07.44
07.45 5. Menyediakan lingkungan nyaman dan - kekuatan otot 4/4
rendah stimulus
07.47 Hasil : membatasi pengunjung untuk A:
meminimalisisr suara gaduh masalah keperawatan intoleransi aktifitas
teratasi sebagian
6. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau P:
07.50 aktif Intervensi dilanjutkan no 1 - 12
7. Memberikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
07.51
8. Memfasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika
07.53
tidak dapat berpindah atau berjalan
07.55
Edukasi
07.57
08.05 9. Menganjurkan tirah baring
10. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
08.06 bertahap
11. Menganjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi

12. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan makanan
Hasil : memberikan makanan masih hangat

ASKEP KMB
 dan sesuai selera pasien

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

ASKEP KMB
3. I 2 Agustus Observasi rofiul 2 Agustus S:
2021 2021 Pasien mengatakan sesak berkurang
1. Memonitor pola napas (frekuensi,
07.30 O:
kedalaman, usaha napas)
14.00 - k/u cukup
Hasil: napas reguler, 22 x/mnt, retraksi dinding
07.32 - pernapasan cuping hidung (+)
dada - perdarahan dari hidung dan mulut (-)
07.33 2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. - kesulitan bernapas berkurang
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) - sesak berkurang
07.35 Hasil : tidak ada - suara napas tambahan (-)
- RR : 22 x/mnt,
3. Memonitor adanya sumbatan jalan napas - mimisan (-)
07.40 Hasil : tidak ada - pola napas reguler
07.42 - gelisah (-)
4. Memonitor kecepatan aliran oksigen - O2 nasal kanul 2lpm
07.44 Hasil : O2 nasal kanul 2 lpm
07.45 - SPO2 99%
5. Memonitor posisi alat terapi oksigen
07.47 6. Memonitor tingkat kecemasan akibat A:
terapi oksigen masalah keperawatan bersihan jalan napas
Hasil : pasien tampak sedikit gelisah tidak efektif teratasi sebagian
P:
07.50 7. Memonitor integritas mukosa hidung Intervensi dilanjutkan no 1 - 14
akibat pemasangan oksigen
Hasil : tidak ada lesi
07.51
07.53 Terapeutik
07.55
07.57 8. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
08.05 9. Memberikan minum hangat
10. Memerikan oksigen
08.06 11. Membersihkan secret pada mulut, hidung dan
trachea
12. Menggunakan perangkat oksigen yang sesuai
08.10 dengat tingkat mobilisasi pasien

Edukasi

08.12 13. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,

jika tidak kontraindikasi.
ASKEP KMB
 Kolaborasi

14. Berkolaborasi penentuan dosis oksigen

Hasil : diberikan o2 nasal 4lpm

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

ASKEP KMB
4. II 1 Agustus Manajemen energi rofiul 1 Agustus S:
2021 2021 Pasien mengatakan lemas berkurang
Observasi
07.30 14.00 O:
1. Mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang - k/u cukup, pucat (-)
07.32 mengakibatkan kelelahan - pasien dapat duduk di tepi tempat tidur
Hasil : pasien sesak napas tanpa keluhan
07.33 - N : 100 x/mnt
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional - Dispnea saat aktivitas menurun
Hasil : pasien merasa lelah saat aktifitas
07.35 - TD : 110/80 mmHg
3. Memonitor pola dan jam tidur - Keluhan lelah berkuang
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan - Sesak berkurang
07.40 selama melakukan aktivitas - RR 24 x/mnt
07.42 Terapeutik - sakit kepala (-)
07.44 - kekuatan otot 4/4
5. Menyediakan lingkungan nyaman dan
07.45 rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan) A:
07.47 6. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau masalah keperawatan intoleransi aktifitas
aktif teratasi sebagian
7. Memberikan aktivitas distraksi yang P:
menyenangkan Intervensi dilanjutkan no 1 - 12
07.50 8. Memfasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
07.51
07.53 9. Menganjurkan tirah baring
07.55 10. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
07.57 bertahap
08.05 11. Menganjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
08.06 Kolaborasi
12. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Hasil : memberikan makanan masih hangat dan
sesuai selera pasien

ASKEP KMB
 TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA
NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
5. I 3 Agustus Observasi rofiul 3 Agustus S:
2021 1. Memonitor pola napas (frekuensi,
2021 Pasien mengatakan sudah tidak sesak
07.30 kedalaman, usaha napas) O:
Hasil: napas reguler, 18 x/mnt, retraksi dinding 14.00 - k/u baik
07.32 dada hilang - pernapasan cuping hidung (-)
- perdarahan dari hidung dan mulut (-)
07.33 2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. - kesulitan bernapas hilang
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) - sesak (-)
Hasil : tidak ada
07.35 - suara napas tambahan (-)
3. Memonitor adanya sumbatan jalan napas - RR : 16 x/mnt,
Hasil : tidak ada - mimisan (-)
07.40 - pola napas reguler
4. Memonitor kecepatan aliran oksigen - gelisah (-)
07.42 Hasil : O2 nasal kanul 2 lpm
07.44 - nasal kanul lepas
07.45 5. Memonitor posisi alat terapi oksigen - SPO2 99%
6. Memonitor integritas mukosa hidung akibat
07.47 pemasangan oksigen A:
Hasil : tidak ada lesi masalah keperawatan bersihan jalan napas
Terapeutik tidak efektif teratasi
P:
7. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler Intervensi dihentikan, pasien rencana KRS
07.50
8. Memberikan minum hangat
9. Memerikan oksigen
07.51 Edukasi
07.53
07.55 10. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
07.57 jika tidak kontraindikasi.
08.05 Kolaborasi
11. Berkolaborasi penentuan dosis oksigen
08.06 Hasil : diberikan o2 nasal 2lpm

ASKEP KMB
 TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA
NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
6. II 3 Agustus Manajemen energi rofiul 3 Agustus S:
2021 2021 Pasien mengatakan lemas berkurang
Observasi
07.30 14.00 O:
1. Mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh - k/u baik, pucat (-)
07.32 yang mengakibatkan kelelahan - pasien dapat duduk di tepi tempat tidur
Hasil : pasien sesak napas tanpa keluhan
07.33 - pasien dapat berjalan sendiri ke kamar
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional mandi
Hasil : pasien merasa lelah saat aktifitas
07.35 - N : 80 x/mnt
3. Memonitor pola dan jam tidur - Dispnea saat aktivitas (-)
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan - TD : 120/90 mmHg
07.40 selama melakukan aktivitas - Keluhan lelah (-)
07.42 Terapeutik - Sesak (-)
07.44 - RR 16 x/mnt
5. Menyediakan lingkungan nyaman dan
07.45 - sakit kepala (-)
rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
- kekuatan otot 5/5
kunjungan)
07.47 6. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
7. Memberikan aktivitas distraksi yang A:
menyenangkan masalah keperawatan intoleransi aktifitas
8. Memfasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika teratasi
07.50 tidak dapat berpindah atau berjalan P:
Edukasi Intervensi dihentikan. Pasien rencana KRS
07.51 9. Menganjurkan tirah baring
07.53 10. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
07.55 bertahap
07.57 11. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda
08.05 dan gejala kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi
08.06 12. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Hasil : memberikan makanan masih hangat dan
sesuai selera pasien

ASKEP KMB