5 Cakem-Resume

No.
DATA ETOLOGI PROBLEM

1. DS: Kerusakan integritas Gangguan mobilitas
- “Mengeluh lemah dibagian kaki struktur tulang fisik
kanan dan bahu kiri”
- “Nyeri saat bergerak”
DO:
- Pasien tampak lemah
- Gerakan pasien terbatas
- Fisik pasien lemah
TD: 130/90 mmHg
HR: 85 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
2. DS: Agen pencedera fisik Nyeri akut
- “Mengeluh nyeri di kaki kanan
dan bahu kiri”
- “Sulit tidur karena nyeri”
- “Lemas”
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien bersikap protektif (posisi
menghindari nyeri)
- Pola tidur berubah
- Berfokus pada diri sendiri
TD: 130/90 mmHg
HR: 85 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7 o C
GCS: 15
Karakteristik nyeri:
P : Aktivitas pergerakan
Q : Nyeri seperti ditekan
R : Kaki kanan dan bahu kiri
S : Skala nyeri 3 NRS
T : Hilang timbul
Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
3. DS: faktor mekanis Gangguan integritas
- “Luka dibalut perban” kulit/jaringan
DO:
- Kerusakan jaringan/lapisan kulit
- Luka terbalut perban
- Tampak ada cairan kemerahan
dalam perban
TD: 130/90 mmHg
HR: 85 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
3. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanis
INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperwatan
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi
berhubungan dengan keperawatan diharapkan
kerusakan integritas mobilitas fisik pasien Observasi:
struktur tulang meningkat dengan kriteria hasil 1. Identifikasi adanya nyeri atau
: keluhan fisik lainnya
1. Pergerakan ekstremitas 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
meningkat ambulasiu
2. Kekuatan otot meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan
3. Rentang gerak (ROM) tekanan darah sebelum memulai
meningkat ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
Terapeutik:
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu (mis. Tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik,
jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. berjalan dari
tempat tidur,ke kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera keperawatan diharapkan nyeri
fisik akut pasien menurun dengan Observasi:
kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
1. Keluhan nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2. Meringis menurun nyeri
3. Gelisah menurun 2. Identifikasi skala nyeri
4. Kesulitan tidur menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
5. Frekuensi nadi membaik 4. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respons nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik:
1. Berikan terapi nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka
kulit/jaringan keperawatan diharapkan
berhubungan dengan integritas kulit/jaringan pasien Observasi:
faktor mekanis meningkat dengan kriteria hasil 1. Monitor karakteristik luka (mis.
: drainase, warna, ukuran, bau)
1. Kerusakan jaringan menurun 2. Monitor tanda-tanda infeksi
2. Kerusakan lapisan kulit
menurun Terapeutik:
1. Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
2. Cukur rambut di sekitar daerah luka,
jika perlu
3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
dan drainase
9. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
10. Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
11. Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis. Vitamin A, vitamin C,
Zinc, asam amino), sesuai indikasi
12. Berikan terapi TENS (stimulasi
saraf transkutaneous), jika perlu
Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi prosedur debridement
(mis. Enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik), jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA
Hari/Tanggal Dx. Evaluasi

Senin, 6 1. S:
Februari 2023 “Mengeluh lemah dibagian kaki kanan dan bahu kiri”
“Nyeri saat bergerak”
O:
Pasien tampak lemah
Gerakan pasien terbatas
Fisik pasien lemah
TD: 130/90 mmHg
HR: 85 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
A:
Gangguan mobilitas fisik
P:
- Monitor vital sign
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
I:
- Memonitor vital sign
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
E:
- Gangguan mobilitas fisik masih belum teratasi
- Pergerakan masih terbatas dikarenakan baru selesai operasi
- Keadaan kaki kanan dan bahu kiri masih lemah
- TTV, TD: 139/75 mmHg, HR: 85 x/menit, RR: 20 x/menit dan
T: 37,5 o C
R:
Intervensi dilanjutkan
Senin, 6 2. S:
Februari 2023 “Mengeluh nyeri di kaki kanan dan bahu kiri”
“Sulit tidur karena nyeri”
“Lemas”
O:
Pasien tampak meringis
Pasien bersikap protektif (posisi menghindari nyeri)
Pola tidur berubah
Berfokus pada diri sendiri
TD: 130/90 mmHg
HR: 85 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7 o C
GCS: 15
T : Hilang timbul
Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
A:
Nyeri akut
P:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Kolaborasi pemberian analgetik
I:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
- Memonitor efek samping penggunaan analgetik
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Kolaborasi pemberian Tramadol 1 gr/8 jam
- Kolaborasi pemberian Cefazolin 1 gr/12 jam
E:
- Nyeri masih belum teratasi
- Pasien mengeluh nyeri
- Pasien kesulitan tidur di malam hari
T: 37,5 o C
R:
Senin, 6 3. S:
Februari 2023 “Luka dibalut perban”
O:
Kerusakan jaringan/lapisan kulit
Luka terbalut perban
Tampak ada cairan kemerahan dalam perban
TD: 130/90 mmHg
HR: 85 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
A:
Gangguan integritas kulit/jaringan
P:
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Rawat luka POD 3
I:
- Memonitor karakteristik luka
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Merawat luka POD 3
E:
- Gangguan integritas kulit/jaringan belum teratasi
T: 37,5 o C
R:
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

Selasa, 7 1. S:
Februari 2023 “Masih mengeluh lemah dibagian kaki kanan dan bahu kiri”
O:
Pasien tampak lemah
Rentang gerak pasien terbatas
Fisik pasien lemah
TD: 122/78 mmHg
HR: 86 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,1 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
A:
P:
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasiu
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan yaitu belajar
duduk semi fowler dari berbaring
I:
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasiu
- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
- Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
- Menganjurkan melakukan ambulasi dini
- Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan yaitu
belajar duduk semi fowler dari berbaring
E:
- Pergerakan masih terbatas dikarenakan nyeri
- Keadaan kaki kanan dan bahu kiri mulai membaik
T: 36,1 o C
R:
Selasa, 7 2. S:
Februari 2023 “Mengeluh nyeri di kaki kanan dan bahu kiri”
“Sulit tidur karena nyeri di malam hari”
“Lebih banyak tidur di siang hari”
“Lemas berkurang”
O:
Pasien tidak tampak meringis ketika bergerak
Pola tidur berubah
Berfokus pada diri sendiri
TD: 122/78 mmHg
HR: 86 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,1 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 3 NRS
T : Hilang timbul
Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
A:
Nyeri akut
P:
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
I:
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri yaitu kompres hangat
- Kolaborasi pemberian Kompolax cth (sendok teh) I/8 jam
E:
- Pasien masih sulit tidur
- Keadaan pasien mulai membaik
T: 36,1 o C
R:
Selasa, 7 3. S:
Februari 2023 “Luka masih dibalut perban”
O:
TD: 122/78 mmHg
HR: 86 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,1 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
A:
P:
- Rawat luka POD 3
I:
E:
T: 36,1 o C
R:
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

Rabu, 8 1. S:
Februari 2023 “Kaki kanan dan bahu kiri sudah mulai membaik”
“Pergerakan mulai meningkat”
O:
Pasien tampak membaik
Rentang gerak pasien sudah ada peningkatan
TD: 124/63 mmHg
HR: 83 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
A:
P:
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan yaitu latihan
duduk
I:
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
- Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan yaitu
latihan duduk
E:
- Pergerakan masih terbatas dikarenakan nyeri, tetapi sudah ada
peningkatan
- Keadaan kaki kanan dan bahu kiri membaik
T: 36 o C
R:
Rabu, 8 2. S:
Februari 2023 “Mengeluh nyeri di kaki kanan dan bahu kiri sudah mulai berkurang”
“Sulit tidur karena nyeri dan nyeri sudah mulai berkurang”
“Lemas berkurang”
O:
Pasien tidak tampak meringis ketika bergerak
Pola tidur pasien belum membaik
Pasien masih berfokus pada diri sendiri
TD: 124/63 mmHg
HR: 83 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5 o C
GCS: 15
T : Hilang timbul
Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
A:
Nyeri akut
P:
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
yaitu teknik relaksasi nafas dalam dan kompres hangat
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
I:
- Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
- Memberikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri yaitu teknik relaksasi nafas dalam dan kompres hangat
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian Omeprazole 4 mg/12 jam
E:
- Pergerakan masih terbatas dikarenakan nyeri
- Pasien masih sulit tidur karena nyeri
- Keadaan pasien membaik
T: 36 o C
R:
Rabu, 8 3. S:
Februari 2023 “Luka masih dibalut perban”
O:
TD: 124/63 mmHg
HR: 83 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
A:
P:
- Rawat luka POD 3
I:
E:
T: 36 o C
R:

5 Cakem-Resume

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5 Cakem-Resume

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

DATA ETOLOGI PROBLEM

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

Hari/Tanggal Dx. Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

Hari/Tanggal Dx. Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

Hari/Tanggal Dx. Evaluasi

Anda mungkin juga menyukai