LAPORAN TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengampu: Ros Endah Happy Patriyani.,S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun oleh:

RESTI DIAH SRIJEDI

P27220021171
1BD4

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

TAHUN 2022
Nama : Resti Diah Srijedi

NIM : P27220021171

Kelas : 1BD4 Keperawatan

Kasus 3

Seorang laki-laki berusia 40 tahun dirawat diruang bedah dengan post tiroidektomi hari ke-4.
Hasil pengkajian data didapatkan data pasien mengeluh nyeri pada luka operasinya, skala nyeri
4 (skala 0-10), nyeri bertambah jika untuk bergerak, nyeri seperti tersayat, nyeri timbul terus
menerus walaupun untuk beristirahat. Hasil pemeriksaan fisik TD 120/95 mmHg, frekuensi
nadi 105/menit, frekuensi pernafasan 24/menit.

A. PENGKAJIAN

Data Umum
Nama : Tn. R
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Pengusaha
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Karang, Kec Tempel, Kab Sleman

Penanggung Jawab
Nama : Ny. F
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Desa Karang, Kec Tempel, Kab Sleman
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri.

2. Nyeri b.d Agen pencedera fisiologis.
3. Gangguan pola tidur b.d Hambatan lingkungan.
4. Ansietas b.d Kurang terpapar informasi.

C. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DS: Gangguan Mobilitas Nyeri
1. Pasien mengatakan nyeri ketika Fisik
untuk bergerak.
2. Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul ketika berubah
posisi.
DO:
1. Ketika pasien bergerak terlihat
menahan sakit pada leher.
2. Ketika nyeri berlangsung
pasien terlihat meringis
kesakitan sehingga pasien tidak
nyaman.
2. DS: Nyeri Agen Pencedera
1. Pasien mengatakan nyeri diarea Fisiologis
leher bekas sayatan operasi.
2. Pasien mengatakan menahan
nyeri hingga jantung berdebar-
debar.
DO:
1. Skala nyeri pasien 4 (nyeri
sedang).
 2. Nadi pasien meningkat 105
x/menit (Normal 70-80
x/menit)
RR: 24 x/menit (Normal: 16-20
x/menit.
3. DS: Gangguan Pola Tidur Hambatan
1. Pasien mengatakan tidak bisa Lingkungan
tidur dikarenakan bekas luka
sayatan.
2. Pasien mengatakan lemah dan
letih.
DO:
1. Pasien terlihat gelisah
TD: 120/95 mmHg.
2. Pasien terlihat mata merah,
kantong mata menghitam, dan
wajah tampak pucat.
4. DS: Ansietas Kurang terpapar
1. Pasien mengatakan khawatir informasi
dengan akibat dari kondisi yang
dihadapi.
DO:
1. Pasien tampak tegang.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa SLKI (Luaran) SIKI (Intervensi)

Keperawatan
1. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan DUKUNGAN MOBILISASI
fisik b.d Nyeri Tindakan keperawatan Observasi:
selama 2x24 jam keluarga
mampu mengenal tentang
pergerakan ekstremitas 1. Identifikasi adanya nyeri
kekuatan otot rentang atau keluhan fisik
gerak(ROM) lainnya.
Luaran Utama: 2. Identifikasi toleransi
1. Pergerakan fisik melakukan
ekstremitas pergerakan.
meningkat 3. Monitor frekuensi
2. Kekuatan otot jantung dan tekanan
meningkat darah sebelum memulai
3. Rentang gerak mobilisasi.
(ROM) meningkat 4. Monitor kondisi umum
4. Nyeri menurun selama melakukan
5. Kecemasan mobilisasi.
menurun Terapeutik:
6. Kaku sendi 1. Fasilitasi aktivitas
menurun mobilisasi dengan alat
7. Gerak tidak bantu (missal: pagar
terkoordinasi tempat tidur).
menurun 2. Fasilitasi melakukan
8. Gerakan terbatas pergerakan, jika perlu.
menurun 3. Libatkan keluarga untuk
9. Kelemahan fisik membantu pasien dalam
menurun meningkatkan
pergerakan.
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (misal: duduk
ditempat tidur, duduk
 disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur
kekursi)
2. Nyeri b.d Agen Setelah dilakukan MANAJEMEN NYERI
Pencedera Fisiologis Tindakan keperawatan Observasi:
selama 2 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan keluarga karakteristik, durasi,
mampu mengenal frekuensi, kualitas,
Kesehatan guna intensitas nyeri
menurunkan tingkat nyeri 2. Identitas skala nyeri
Luaran Utama: 3. Identitas skala nyeri non
1. Melaporkan nyeri verbal
terkontrol 4. Identitas factor yang
meningkat memperberat dan
2. Kemampuan memperingan nyeri
mengenali konsep Terapeutik:
nyeri meningkat 1. Berikan tehnik non
3. Kemampuan farmakologis untuk
mengeali mengurangi rasa nyeri
penyebab nyeri (missal: TENS, hypnosis,
meningkat akupressur, terapi music,
4. Kemampuan bioveedback, terapi
menggunakan pjat,aroma terapi, tehnik
tehnik non imajinasi terbimbing,
farmakologis kompres hangat atau
meningkat dingin, terapi bermain)
5. Keluhan nyeri 2. Control lingkungan yang
(penggunaan memperberat rasa nyeri
analgesic) (missal: suhu ruanga,
pencahayaan,kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
 4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mendiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetic secara tepat
5. Ajakarkan tehnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan DUKUNGAN TIDUR
b.d Hambatan Tindakan keperawatan Observasi:
Lingkungan selama 2 x 24 jam 1. Identifikasi pola aktivitas
diharapkan keluarga dan tidur
mampu mengenal 2. Identifikasi proses
Kesehatan guna penganggu tidur (fisik
mengurangi gangguan atau psikologis)
pola tidur pada pasien 3. Identifikasi makanan dan
Luaran Utama: minuman yang
1. Keluhan sulit tidur menganggu tidur (missal:
meningkat kopi, the alcohol, makan
2. Keluhan sering mendekati waktu tidur,
terjaga meningkat minum banyak air
3. Keluhan tidak puas sebelum tidur)
tidur meningkat 4. Identifikasi obat tiur
4. Keluhan pola tidur yang dikonsumsi
berubah meningkat Terapeutik:
 5. Keluhan istirahat 1. Modifikasi lingkungan
tidak cukup (missal: pencahayaan,
meningkat kebisingan, suhu, matras,
6. Kemampuan dan tempat tidur)
beraktivitas 2. Batasi waktu tidur siang
menurun 3. Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
4. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan (missal:
pijat, pengaturan posisi,
terapi akupressur)
Edukasi:
1. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
2. Anjurkan menghindari
makanan atau minuman
yang menganggu tidur
3. Ajarkan factor – factor
yang berkontribusi
terhadap gangguan pola
tidur (missal: psikologis,
gaya hidup, sering
berubah shiff bekerja)
4. Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan REDUKSI ANXIETAS
terpapar informasi Tindakan keperawatan Observasi:
selama 2 x 24 jam 1. Identifikasi saat tingkat
diharapkan keluarga anxietas berubah (mis.
mampu mengenal Kondisi, waktu, stressor)
Kesehatan guna 2. Identifikasi kemampuan
mengurangi kecemasan mengambil keputusan
pada pasien 3. Monitor tanda anxietas
Luaran Utama: (verbal dan non verbal)
1. Verbalisasi Terapeutik
kebingunggan 1. Ciptakan suasana
menurun terapeutik untuk
2. Verbalisasi menumbuhkan
khawatir akibat kepercayaan
kondisi yang 2. Pahami situasi yang
dihadapi menurun membuat anxietas
3. Perilaku gelisah 3. Dengarkan dengan
menurun penuh perhatian
4. Perilaku tegang Edukasi
menurun 1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien,
jika perlu
4. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
5. Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat anti
anxietas, jika perlu.