KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA DARUSSALAM –
BANDA ACEH

Nama Mahasiswa : Yohana Azhari K

NIM : 2212501010125
Tanggal : 6 Februari 2023
Ruang : Raudhah 6

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. IDENTITAS
Nama : Ny. R
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln Bunda Suci No 15 Panterik, Desa Panteriek, Kecamatan
Lueng Bata, Kota Banda Aceh
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga
Status : Kawin
Agama : Kristen
Tanggal Masuk : 27 Januari 2023
Diagnosa Medis : Unspecified fracture of foot and toe + Post Close Fr. 1/3 medial
tibia fibula dextra + Post Close Fr. 1/3 medial clavicula
No. CM/Reg : No. RM: 1-76-68-96 dan No. Reg: #02-2455909
Tanggal pengkajian : 6 Februari 2023

II. STATUS KESEHATAN

Keluhan Utama (saat ini) : Nyeri kaki kanan dan bahu kiri + Post Close Fr. 1/3 medial
tibia fibula dextra + Post Close Fr. 1/3 medial clavicula
(Senin, 6 Februari 2023).

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kanan
dan bahu kiri setelah ditabrak sepeda motor saat
menyebrang. Pasien juga mengalami perdarahan di
bagian telinga.

Riwayat penyakit sebelumnya : Hipertensi (Setiap malam minum amlodipine 10 mg).

Riwayat Kesehatan keluarga : Ibu dan kakak pasien juga memiliki riwayat penyakit
Hipertensi.
 Genogram Keluarga (tiga keturunan) :

Keterangan :

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki atau perempuan yang sakit

--------- = Tinggal Serumah

III. POLA KEBIASAAN

1. Pola Nutrisi :
a. Cara Makan : Oral NGT
b. Frekuensi : 3 x/hari
c. Jenis diet : Diet ML 1700 kkal
3x ML + 2 x snack
d. Nafsu makan 
: Baik Kurang Tidak ada nafsu makan
e. Porsi Makan 
: 1 Porsi ½ porsi ¼ porsi
Tidak bisa mengunyah
f. Perubahan BB selama sakit : Mengalami penurunan
g. Data tambahan (data fokus): Keluarga pasien mengatakan BB pasien menurun
dan pasien terlihat kurus. Nafsu makan pasien terkadang baik dan terkadang
tidak nafsu makan (tidak menentu).Porsi makan yang dihabiskan terkadang 1
porsi, terkadang ½ porsi (tidak menentu).
2. Pola Eliminasi :
a. Buang air Besar
1) Frekuensi : 1 kali/hari
2) Waktu :  Pagi Siang Sore Malam
3) Keluhan : Kolostomi  Konstipasi Haemoroid Diare

 Sakit saat BAB

4) Penggunaan Pencahar :  Ada Tidak ada
5) Data tambahan (data fokus): Waktu BAB tidak menentu.

b. Buang air Kecil

1) Frekuensi : 5 kali/hari
2) Volume : Tidak dikaji
3) Warna :  Normal Keruh Campur darah teh pekat
4) Bau :  Khas/normal Amoniak
5) Penggunaan alat bantu : Kateter intermiten
6) Keluhan : Tidak ada
7) Data tambahan (data fokus): Keluarga mengatakan volume BAK pasien
untuk sehari, urin bag penuh.

c. Pola Tidur dan istirahat

1) Waktu tidur :  Siang Jam 13.00 s/d jam 17.00 Wib
 Malam Jam - s/d jam - Wib
2) Lama tidur : 5 jam/hari
3) Kesulitan tidur : Ya
4) Data tambahan (data fokus): Pasien mengalami kesulitan tidur pada
malam hari saja, sulit tidur karena nyeri
pada bahu kiri dan kaki kanan.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas dibantu : Mobilisasi di tempat tidur, berpindah, berjalan, makan,
minum, mandi, berpakaian dan menaiki tangga.
2) Skala ketergantungan
0: Pasien tidak tergantung pada orang lain/mandiri
1: Pasien butuh sedikit bantuan
2: Pasien butuh bantuan tanpa peralatan khusus
 3: Pasien butuh bantuan/peralatan khusus
4: Pasien sangat tergantung pd pemberi pelayanan
 e. Personal hygiene
1) Rambut : Bersih Kotor Bau
2) Mulut : Bersih Kotor Bau
3) Kulit : Bersih Kotor Bau
4) Kuku : Bersih Kotor  Pendek Panjang
5) Genetalia :  Bersih Kotor Bau

3. Aspek psikologis:
a. Konsep diri :
1) Gambaran diri : Pasien mengatakan nyeri di bahu kiri dan kaki kanan.
2) Ideal diri : Pasien sudah menerima penyakit yang dialaminya.
3) Harga diri : Pasien tetap sabar dan terus berusaha dari kondisi saat
ini, agar tetap bisa mendidik anak nya.
4) Fungsi diri : Pasien masih merasa nyeri di bahu kiri dan kaki
kanan.
5) Identitas diri : Pasien mengenali identitas dirinya ( Status dalam
keluarga sebagai ibu dari anaknya dan sebagai tulang
punggung keluarga).
b. Status emosi : Sedih
c. Mekanisme koping : Berdoa dan mengingat Tuhan.
d. Harapan terhadap perawatan : Pasien ingin cepat sembuh dari penyakitnya.

4. Aspek Spritual :
Kegiatan keagamaan yang dilakukan selama sakit :
a. Shalat : Ya Tidak
b. Berdoa’ :  Ya Tidak
c. Berdzikir : Ya Tidak
d. Mengaji : Ya Tidak
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Kesadaran :  Compos Mentis Apatis Samnolen
Pre-coma Coma

3. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 146/82 mmHg
Nadi : 78 kali/menit  Teratur Tidak Teratur
 Kuat Lemah
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 18 kali/menit
Tinggi badan : 150 cm
Berat Badan : 45 kg

Kepala (bentuk) Bulat  Oval Hematom

:
Pusing Nyeri, skala 3

Rambut (distribusi)
:  Lebat Jarang  Hitam Pirang

Mata, Cekung :
Ya  Tidak
Sklera :
Normal Ikterik Merah Perdarahan
Konjungtiva : 

Normal Pucat Tidak Pucat
Palpebra : 
Normal Hematom Bengkak Udem
Pupil : 
Isokor Anisokor Dilatasi
Fungsi
Penglihatan: Baik Kabur Tidak Jelas
Reaksi terhadap cahay
Baik Tidak reaksi

Telinga
:  Normal Serumen Luk Infeksi
a
Fungsi Pendengaran  Baik Kurang Tidak dapat mendengar
Hidung Perdarahan Sekret
 Normal
:
Obstruksi benda asing

Mulut : Gigi Lengkap

 Normal Bersih B
Lidah :  Caries
au Kotor
Kot Stomatitis
Tidak lengkap Infeksi 
or
Ber
plak
Berlub
ang
 Gusi
 Normal Bengkak Berdarah Infeksi
:

Leher :  Normal Kaku kuduk Fraktur

Pembesaran Kel.Thyroid
Pembesaran Kel.Getah bening pada leher
Thorax (dada) :  Simetris Tidak simetris Retraksi iga
Paru-paru : Ronchi Wheezing Stridor
Keluhan :  Batuk Batuk berdarah  Sesak
Bersekret banyak
Alat bantu penafasan : Tidak ada
Bunyi jantung : BJ I > BJ II
Keluhan : Nyeri dada Palpitasi

Mammae
: Nyeri tekan Ada benjolan Luka

Abdomen Normal Tegang Asites Nyeri

: tekan
Bising usus Perdarahan Tumor intra Abdomen

Ekstremitas Atas
Fraktur Tumor Luk Udema
: a
Skala nyeri : 3
Lain-lain: Normal, + Post Close Fr. 1/3 medial clavicula

Ekstremitas bawah : Fraktur Tumor Luk Udema

a
Skala nyeri : 3
Lain-lain: Normal, + Post Close Fr. 1/3 medial tibia fibula dextra

Kulit Warna : Kebiru-biruan Pucat Bintik-bintik

merah
Ikterik
Akral : Dingin  Hangat Panas Diaforesis
Turgor :  Baik Sedang Jelek

Genetalia Tumor Infeksi Fistel Luka

:
Lain-lain : Normal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : Sebelum operasi (01 Februari 2023)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN:

Hemoglobin 10,8* 12,0-15,0 g/dl

Hematokrit 31* 37-47 %
Eritrosit 3,9* 4,2-5,4 10 /mm3
6

Trombosit 5,21 150-450 103/mm3

Leukosit 131* 4,5-10,5 103/mm3
MCV 81 80-100 fL
MCH 28 27-31 pg
MCHC 35 32-36 %
RDW 15,0* 11,5-14,5 %
MPV 10,3 7,2-11,1 fL
PDW 11,6 fL
Hitung Jenis :
 Eosinophil 2 0-6 %
 Basofil 0 0-2 %
 Netrofil Batang 0* 2-6 %
 Netrofil Segmen 77* 50-70 %
 Limfosit 14* 20-40 %
 Monosit %
7 2-8

Atau

2. Laboratorium : Sebelum operasi (05 Februari 2023)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

ELEKTROLIT-Serum
Natrium (Na) 142 132-146 mmol/L
Kalium (K) 4,10 3,7-5,4 mmol/L
Klorida (Cl) 111* 98-106 mmol/L

Atau

3. Radiologi :
 Sebelum Operasi (27 Januari 2023)
Hasilnya : - Foto Thorax AP:
Cor dan pulmo tak tampak kelainan.
Fracture costa 9 lateral dextra.
Fracture 1/3 tengah os clavicula sinistra.

- Foto Pelvis AP:

Foto pelvis tak tampak kelainan.

- Foto Shoulder joint sinistra AP:

Fracture 1/3 tengah os clavicula sinistra.

- Foto pedis dextra AP/Obl:

Fracture distal phalanx digiti I pedis dextra.

- Foto Cervical Lat:

Spondylosis cervicalis.
Paracervical muscle spasme.

- Foto Cruris dextra AP/lat:

Fracture 1/3 tengah os tibia dextra dan 1/3 tengah os fibula dextra
Fracture head fibula dextra.
  Setelah Operasi (6 Februari 2023)
Hasilnya : - Foto Cruris dextra:
“Fixaxi interna” terpasang Intra Meduller dari proximal s/d distal
diantara kedua Fragmented fracture a/r 1/3 tengah Os. Tibia
dextra.
Kedudukan baik.
Belum Unionisasi.
Soft tissue swelling (relative).
Tak tampak Osteomyelitis.

4. CT-Scan :
 Sebelum Operasi (27 Januari 2023)
Hasilnya : - MSCT kepala irisan axial tanpa kontras + Bone window:
SAH.
 ICH dengan perifokal edema di lobe temporoparietal kanan.
Sinusitis maksilaris kanan, sphenoidalis dd/Hematosinus.

- MSCT 3D:
Sinusitis maksilaris kanan, sphenoidalis dd/Hematosinus Fracture
os maxilla kiri.

 Sebelum Operasi (01 Februari 2023)

Hasilnya : - MSCT Scan kepala irisan axial tanpa kontras:
ICH + Perifokal edema.

5. Pemeriksaan EKG : Tidak ada

VI. PROGRAM PENGOBATAN

No. Nama Obat Pemberian Kegunaan

1. Tramadol 1 gr/8 jam Drip Obat untuk meredakan nyeri sedang

hingga berat, seperti nyeri pascaoperas..

2. Cefazolin 1 gr/12 jam IV Obat antibiotik untuk menangani

penyakit infeksi bakteri, seperti infeksi
saluran kemih.
3. Omeprazole 4 mg/12 jam IV Obat untuk mengatasi penyakit asam
lambung berlebih dan keluhan yang
mengikutinya.
4. Amlodipine 5 mg/24 jam PO Obat untuk menurunkan tekanan darah
pada penderita hipertensi.

5. Nimotop 60 mg/6 jam PO Obat yang digunakan untuk mengurangi

masalah yang disebabkan oleh
perdarahan jenis tertentu di otak.
(subarachnoid hemorrhage-SAH)
6. Citicoline 500 mg/12 jam IV Obat untuk mengatasi gangguan memori
atau perilaku yang disebabkan oleh
penuaan, stroke, atau cedera kepala.
7. KSR 500 mg/8 jam PO Obat untuk mengobati atau mencegah
jumlah kalium yang rendah dalam darah.

8. Kompolax cth (sendok teh) I/8 PO Obat untuk mengatasi konstipasi atau
jam sembelit (susah buang air besar).

9. Cetirizine tab/2 jam PO Obat untuk meredakan gejala akibat

reaksi alergi, seperti mata berair, bersin-
bersin, hidung meler, atau gatal di kulit,
tenggorokan, maupun hidung.
10. Ambroxol tab/8 jam PO Obat untuk mengencerkan dahak.