YAYASAN MARANATHA

NUSA TENGGARA
TIMUR
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

Format Pengkajian Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Nama mahasiswa : Yunita Tali Tael DX Medis : NSTEMI

Anguinto Selan No MR :-
Jeannita S.H. Aumara Jam
Isak Yakub Dimu Lulu :09.26
Julniana Dillak
Muni Bansae
Elda Tanone

Ruangan :IGD
Tanggal Pengkajian : Selasa, 04 Oktober 2022
Tanggal MRS : Minggu, 02 Oktober 2022

I. Identitas Diri Klien Sumber informasi : Pasien

Nama :Tn P
Penanggung jawab : Ny T
Tempat/Tgl Lahir : Kupang, 15 Maret 1987
Keluarga yg dapat
Umur : 35
dihubungi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Alamat :Nasipanaf
Pekerjaan : IRT
sts Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Nasipanaf
Agama/Suku : Kristen Protestan / Kupang
Hubungan dng klien : Suami
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan
: Swasta
 II. Status kesehatan saat ini
1. Alasan Masuk : Nyeri pada dada
2. Riwayat Masuk : Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung
setelah beraktivitas, nyeri dirasakan sejak ± 10 hari yang lalu. Selain itu
dada terasa seperti tertekan, tertusuk, terbakar, dan badan terasa lemas.

3. Keluhan saat dikaji : Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri, badan lemas, sakit
perut dan mual muntah skala nyeri 6, dengan durasi 5 menit setiap
kali nyeri

III. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Penyakit yang pernah dialami : Pasien megatakan pernah mengalami Anemia
2. Riwayat alergi : -

3. Pengobatan : -

IV. Riwayat penyakit keluarga: Pasien mengatakan memiliki riwayat Kolesterol Tinggi dan Hipertensi

Genogram (3 generasi):

Ket : _- = Laki-laki = Garis keturunan

= Perempuan = Garis perkawinan

= Klien = Meninggal
V. Pengkajian pola-pola fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan pemeliharaaan kesehatan : Pasien mengatkan tidak memahami penyakit yang
diderita

2. Pola Nutrisi dan metabolik

a. Sebelum sakit :
Berat Badan : 60 Kg Tinggi Badan : 157 Cm LLA : Cm
 Makan :
 Frekuensi 3 x/hari
 Jenis makanan: Nasi, Ikan, Daging Dan Sayur-sayuran
 Yang disukai : Semua Jenis makanan
 Yang tidak disukai : -
 Pantangan: -
 Alergi : -
 Nafsu makan : Baik
 Minum
 Frekuensi 8 x/hari
 Jenis minum :Air mineral, Susu, tehh, Kopi
 Yang disukai : Kopi
 Yang tidak disukai : -
 Pantangan: -
 Alergi : -
b. Perubahan setelah sakit :
 BB saat sakit : 60 Kg, perubahan BB 56 Kg
 Jenis diet : -
 Nafsu makan : Menurun
 Keluhan mual/muntah : Pasien mengatakan adanya rasa ingin mual
 Porsi makan : -
 Intake cairan : -

3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit :
 Buang Air Besar :
  Frekuensi :2-3 x/hari, Penggunaan laktasif : -
 Konsistensi : Padat
 Karakter feses : Lunak BAB terahir : -
 Riwayat Perdarahan : - hemoroid: -
 Konstipasi : Tidak kesulitan BAB Diare : -
 Buang air Kecil
 Frekuensi : 4 x/hari
 Produksi 1-1,8 liter/ hari
 Warna: Kuning Jernih, Bau : Khas ,
 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : -
 Lain –lain : -
b. Perubahan setelah sakit :
 BAB : Pasien mengatakan tidak ada perubahan
 BAK : Pasien mengatakan tidak ada perubahan
4. Pola aktifitas dan latihan
a. Sebelum sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0:mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
b. Perubahan setelah sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0:mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Sebelum sakit :
 Waktu tidur : Malam hari
 Lama tidur: 8 jam
 Kebiasaan sebelum tidur: nonton tv
 Kesulitan dalam tidur: -

b. Perubahan setelah sakit :

Tidak ada
6. Pola Persepsual
a. Sebelum sakit :
 Penglihatan :
 Fungsi penglihatan : Normal , VOD :………., VOS,………….
 Lapang pandang : Normal
 Gangguan Fungsi : Tidak ada

 Pendengaran:
 Fungsi Pendengaran: Normal , telinga kiri…………….. telinga kanan…………
 Kelainan Fungsi : Tidak ada
 Penciuman:
 Fungsi Penciuman: Normal
 Kelainan Fungsi : Tidak ada
 Pengecapan:
 Fungsi Pengecapan: Normal
 Kelainan Fungsi : Tidak ada
  Perabaan:
 Fungsi Perabaan: Mengenalin rangsang ( benda tajam, tumpul, halus)
 Kelainan Fungsi : Tidak ada

b. Perubahan setelah sakit :

Pasien mengatakan tidak ada perubahan pada pola persepsual setelah sakit

7. Pola Peresepsi
diri
a. Sebelum sakit :
 Pandangan klien tentang penyakitnya : Pasien mengatakan belum memahami penyakit yang
diderita
 Konsep diri : Tidak dikaji
1) Gambaran Diri

2) Identitas Diri

3) Peran

4) Harga diri

5) Ideal Diri

 Keadaan emosional pasien

: Pasien mengatakan mampu mengontrol keadaan emosinya.
 Lain-lain : tidak dikaji

b. Perubahan setelah sakit:

: Pasien mengatakan tidak ada perubahan

8. Pola seksualitas dan reproduksi

a. Sebelum sakit :
 Hubungan seksual : tidak dikaji
 Gangguan hubungan seksual :
( ) Fertilitas : Tidak dikaji
( ) Libido : Tidak dikaji
( ) Ereksi : Tidak dikaji
( ) Lain-lain : Tidak dikaji
  Menstruasi : -
 Penggunaan kontrasepsi: -
 Pemahaman tentang seksual : Tidak dikaji
Perubahan setelah sakit: Tidak dikaji

9. Pola Peran dan Hubungan

a. Sebelum sakit :
 komunikasi : Pasien mengatakan melakukan komunikasi dengan baik
 hubungan dengan orang lain : Pasien managatakan menjalin hubungan baik
 dukungan keluarga : Pasien mengatakan menjalin hubungan yang baik dengan keluarga
 dukungan teman /kelompok/masyarakat: Pasien mengatakan mendapatkan dukungan teman
 konflik terhadap peran/nilai : Pasien mengatakan tidak ada konflik terhadap peran/nilai
 Lain-lain : Tidak dikaji
b. Perubahan setelah sakit:Pasien mengtakan tidak ada perubahan

10. Pola managemen koping-stres

a. Sebelum sakit :
 Pengambilan keputusan : Pasien mengatakan bahwa pasien sendiri yang mengambil
keputusan
 Yang disukai tentang diri sendiri : tidak dikaji
 Yang ingin dirubah dari kehidupan: tidak dikaji
 Yang dilakukan jika stress : tidak dikaji
 Lain-lain -
b. Perubahan setelah sakit:
:tidak dikaji

11. Sistem nilai dan keyakinan

a. Sebelum sakit :
 Keyakinan akan penguasaan kehidupan : Pasien mengatakan bahwa ia selalu taat kepada
Tuhan
 Sumber kekuatan saat sakit: pasien mengatakan sumber kekuatan saat sakit adalah dari
Tuhan
 Ritual keagamaan yang sering dilakukan:Pasien mengatakan rajin beribadah

b. Perubahan setelah sakit: Pasien mengatakan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan
 12. Penyuluhan yang di inginkan : Pasien mengatakan ingin mendapatkan penyuluhan tentang
bagaimana mencegah dan mengobati penyakitb yang diderita

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: 🌕 baik 🌕 sedang 🌕 lemah

Kesadaran: Compasmetis
GCS : E 4, V 5 M 6 Nilai GCS : 15
2. Tanda vital TD:180/90mmHg Nadi:82 x/mnt Suhu :36,5 ºC RR:20 x/mnt
3. Kepala :
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, rambut beruban, tidak lesi, rambut sudah mulai rontok.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan
4. Mata :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, konjungtiva,sklera ikteris.
Palpasi : Tidak ada massa atau benjolan
5. Telinga :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan , tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Hidung :
Inspeksi : Simetris, tidak ada secret, tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada benjolan
7. Mulut dan tenggorokan :
Inspeksi : Mukosa bibir kering dan pucat, tidak ada luka dan tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak asa pembesaran kelenjar tiroid
8. Dada :

Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka, warna kulit sama dengan warna kulit
lain.
Palpasi : Terdapat nyeri, tidak ada benjolan
Perkusi : Bunyi suara jantung redup
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tidak ada bunyik tambahan, murmur tidak ada

9. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri
Auskultasi : Bising usus
Palpasi :Tidak ada nyeri
perkusi : timpani

10. Genitalia :
Inspeksi : tidak dikaji
Palpasi : tidak dikaji

11. Ekstermitas :
Bawah:
Inspeksi : Tidak ada luka, rentang gerak normal
Palpasi: Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan
Atas:
Inspeksi: Tidak ada luka, tidak ada pembengkakan rentang gerak normal
Palpasi: Tidak ada nyeri,tidak ada benjolan.
VII. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Niai normal Kesimpulan

• Natrium • 132,00 mmol/L

• Kalsium • 1,090 mmol/L
• Kolesterol • 25 mg/dL
• Foto torak • Pembesaran jantung
• EKG • Terdapat gambaran EKG
ST elevasi inferior.

VIII. Pengobatan

Nama obat Dosis Cara pemberian Indikasi Kontra indikasi

Terapi infus Ns, 40 mg
Injeksi pumpisel
injeksi furosemid 20 mg
Injeksi ondansetron 2x4 mg
Injeksi antrain 1 mg
Terapi infus Ns 500 cc

Kupang, 5 Oktober 2022

Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Ds: Nyeri daerah dada Gangguan rasa nyaman
- pasien mengatakan nyeri dada
sebelah kiri menjalar ke punggung
setelah beraktivitas. Nyeri dirasakan
sejak ± 10 hari
- Pasien mengatakan dada terasa
seperti tertusuk, terbakar, dan badan
terasa lemas,sakit perut dan mual
dengan skala nyeri 6 dengan durasi
5 menit
Do:
- pasien tampak nyeri dada
- pasien tampak lemah
- TTV
TD : 180/ 90 mmHg
S : 36,5 ºC
N : 82 x/ menit
RR: 20 x/ menit

Diagnosa keperawatan
a. Gangguan nyaman b.d nyeri daerah dada d.d perasaan kurang senang
Intervensi
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
b.d nyeri daerah dada keperawatan selama 1x24 jam Obsevasi
d.d perasaan tidak senang diharapkan gangguan rasa nyaman
(D.0074) membaik dengan kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri

- Keluhan nyeri dari 1 - Identifikasi faktor yang

menjadi 4 memperberat dan
memperingan nyeri
- Mual dari 1 menjadi 5
- Identifikasi pengetahuan
- Tekanan darah dari 1 dan keyakinan tentang nyeri
menjadi 4
- Identifikasi pengaruh nyeri
(L.088066) pada kualitas hidup
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 - Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkann teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

Implementasi
Diagnosa Keperawatan Implementasi
Gangguan rasa nyaman
b.d nyeri daerah dada
d.d perasaan tidak senang
(D.0074)
- Menganjurkan pasien untuk
memberitahu jika terjadi
nyeri pada dada
- Istrahatkan pasien secara
total selama episode angina
- Kolaborasi pemberian obat
anti angina sesuai indikasi
Evaluasi
S:
Pasien mengatakan nyeri dadanya
telah berkurang
O:
Pasien tidak tampak lemas, mual
dan sakit perut
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan