YAYASAN MARANATHA

NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMAT A BARAT – KAB.
KUPANG Telp/Fax : 0380-8552971 ;
admin@stikesmaranathakupang.ac.id Website

: http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

Format Pengkajian Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Nama mahasiswa : Yuris Pula Podo DX Medis : Fraktur

Ruangan : Asoka No MR : 66 6566xx

Tanggal Pengkajian : 25 November 2020 Jam : 09:30

Tanggal MRS : 22 November 2020

I. Identitas Diri Klien Sumber informasi : Klien dan Keluarga

Penanggung jawab : orang tua
Nama :Tn.M
Keluarga yg dapat dihubungi : Ibu klien
Tempat/Tgl Lahir :kupang 10 oktober 2003 Pendidikan : SMA Pekerjaan :IRT
Alamat : Kuanino
Umur : 19 tahun
Hubungan dng klien : Ibu
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Kuanino
sts Perkawinan : belum menikah
Agama/Suku : Kristen protestan Warga Negara :I
Pekerjaan : tidak bekerja
II. Status kesehatan saat ini

1. Alasan Masuk : klien mengatakan ia masuk rumah sakit karena mengalami kecelakaan yang
membuat kaki kanannya patah
2. Riwayat Masuk :
3. Keluhan saat dikaji : klien mengeluh nyeri pada kakinya dan tidak bisa digerakan karena terpasang
gips, klien juga mengatakan ia belum mandy semenjak masuk rumah sakit
III. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Penyakit yang pernah dialami : tidak ada

2. Riwayat alergi : klien mengatakan tidak ada keluhan alergi

3. Pengobatan : tidak ada

IV. Riwayat penyakit keluarga:klien mengatakan bahwa keluarga nya tidak pernah
mengalami sakit yang sama seperti yang di alami saat ini
Genogram (3 generasi):

Keterangan:
Laki-laki:

Perempuan:

Klien:

Meninggal:
V. Pengkajian pola-pola fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan pemeliharaaan kesehatan :

2. Pola Nutrisi dan metabolik

a. Sebelum sakit :
Berat Badan :50Kg
 Makan : Tinggi Badan :165Cm LLA : 28Cm

Frekuensi : 3x/hari

Jenis makanan : Nasi,sayuran hijau dan lauk seperti daging dan ikan
Yang disukai : makanan yang manis dan baik untuk kesehatan
Yang tidak disukai : pahit dan pedas
Pantangan : klien mengatakan tidak ada pantangan
Alergi : klien mengatakan tidak ada alergi
Nafsu makan : selalu membaik dan meningkat

 Minum
Frekuensi : 8 x/hari
Jenis minuman : air putih
Yang disukai : minuman yang manis
Yang tidak disukai : yang beralkohol seperti sopi
Pantangan : klien mengatakan tidak ada pantangan Alergi :
b. Perubahan setelah sakit :
BB saat sakit : 50 Kg, perubahan BB: 50 Kg
Jenis diet : tidak ada diet yang dilakukan
Nafsu makan : selalu membaik
Keluhan mual/muntah : klien mengatkan tidak mengalami mual/muntah
Porsi makan : klien mengatakan tidak ada masalah pada porsi makan
Intake cairan : klien mengatakan sering minum karena disarakan oleh perawat

3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
 Buang Air Besar :
 Frekuensi :2x/hari, Penggunaan laktasif :klien mengatakan tidak pernah menggunakan

Konsistensi : kecokelatan

Karakter feses : padat BAB terahir : tidak dapat dikaji Riwayat

Perdarahan : tidak ada hemoroid : tidak ada

Konstipasi : tidak pernah Diare : tidak pernah

 Buang air Kecil

Frekuensi : 4-7x/hari
Produksi : 1200./ hari
Warna : kuning jernih Bau : ,khas
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada
Lain –lain :

b. Perubahan setelah sakit :

BAB : klien mengatakan BABnya tidak terlalu cair atau encer

BAK : klien mengatakan sering BAK

4. Pola aktifitas dan latihan

a. Sebelum sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √ - - - -
Mandi √ - - - -
Toileting √ - - - -
Berpakaian √ - - - -
Mobilitas di tempat tidur √ - - - -
Berpindah √ - - - -
Ambulasi/ROM √ - - - -
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
b. Perubahan setelah sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum - - √ - -
Mandi - - √ - -
Toileting - - √ - -
Berpakaian - - √ - -
Mobilitas di tempat tidur - - √ - -
Berpindah - - √ - -
Ambulasi/ROM - - √ - -

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
5. Pola Tidur dan Istirahat

a. Sebelum sakit :
Waktu tidur : pada malam hari jam 19:00 siang hari 13:00-13:20
Lama tidur : 8 jam
Kebiasaan sebelum tidur : sebelum tidur nonton
Kesulitan dalam tidur : klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur
b. Perubahan setelah sakit : pasien mengatakan mengalami kesulitan saat tidur
karena kakin sering terasa nyeri karena patah

6. Pola Persepsual

a. Sebelum sakit :
Penglihatan : klien mengatakan penglihatan normal dan baik
Fungsi penglihatan : normal , VOD :………., VOS,…………..
Lapang pandang : normal Gangguan Fungsi : tidak ada

Pendengaran:

Fungsi Pendengaran: , baik telinga kiri… telinga kanan

Kelainan Fungsi : tidak ada kelainan fungsi

Penciuman :
Fungsi Penciuman : klien mengatakan fungsi penciuman masih baik
Kelainan Fungsi : klien mengatakan tidak kelainan fungsi

Pengecapan
Fungsi Pengecapan : klien mengatakan pengecapan masih
membaik
Kelainan Fungsi : klien mengatakan tidak ada kelainan
fungsi
 Perabaan:

Fungsi Perabaan: klien mengatakan perabaan masih baik

Kelainan Fungsi : klien mengatakan tidak ada kelainan fungsi perabaan

b. Perubahan setelah sakit :

klien mengatakan saat sakit tidak ada kelainan fungsi pada system penginderaannya

7. Pola Peresepsi diri

a. Sebelum sakit : Pandangan klien tentang penyakitnya : klien mengatakan bahwa sakitnya
ini karenakan ia mengalami kecelakaan

Konsep diri :

1) Gambaran Diri : klien mengatakan tidak ada gangguan dalam gambaran diri
2) Identitas Diri : klien mengatakan bahwa tidak ada masalah atau gangguan
3) Peran : klien mengatakan tidak ada gangguan peran dalam dirinya
4) Harga diri : klien mengatakan tidak ada masalah dengan harga dirinya
5) Ideal Diri : klien mengatakan tidak ada masalah dengan ideal diri
6) Keadaan emosional pasien : klien tidak merasa bahwa dalam keadaan yang sakit
parah,klien merasa sakitnya karena kelalaian nya sendiri

Lain-lain :

b. Perubahan setelah sakit : klien mengatakan tidak ada perubahan dalam

persepsinya klien hanya merasa ingin cepat sembuh untuk pulang ke rumah dan
bisa melakukan aktivitas
8. Pola seksualitas dan reproduksi

a. Sebelum sakit :

Hubungan seksual :tidak dapat di kaji

Gangguan hubungan seksual : tidak dapat di kaji

( ) Fertilitas ……………………….…………………………..…………………………..
 ( ) Libido ………………………….…………………………..…………………………..
( ) Ereksi …………………………..…………………………..…………………………..
( ) Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….
Menstruasi : tidak dapat di kaji

Penggunaan kontrasepsi:tidak dapat di kaji

Pemahaman tentang seksual:tidak dapat di

kaji b. Perubahan setelah sakit:tidak dapat di kaji

9. Pola Peran dan Hubungan

a. Sebelum sakit :
1) komunikasi : klien mengatakan bahwa komunikasinya baik baik baik saja tidak
ada hambatan dalam berkomunikasi
2) hubungan dengan orang lain : klien mengatakan bahwa sering dan selalu
bersosialisasi dengan orang lain
3) dukungan keluarga : klien mengatakan bahwa keluarga selalu mendukung dalam
hal pengambilan keputusan yang tidak merugikan
4) dukungan teman /kelompok/masyarakat : klien mengatakan selalu ada dukungan
dari kerabat dan sanak saudara
5) konflik terhadap peran/nilai : klien mengatakan bahwa tidak ada konflik dalam hal
peran semua berjalan secara normal dan apa adanya
Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….

b. Perubahan setelah sakit : klien mengatakan bahwa saat sakit semua hal bisa terbatas
dalam hal komunikasi dalam hal hubungan dengan orang lain dan peran yang di jalani
10. Pola managemen koping-stres

a. Sebelum sakit :
1) Pengambilan keputusan : klien mengatakan bahwa pengambilan keputusan selalu di
musyawarakan dengan keluarga
2) Yang disukai tentang diri sendiri : klien mengatakan yang disukai dari diri sendiri adalah
selalu berpikir positif
3) Yang ingin dirubah dari kehidupan :.klien mengatakan tidak ada yang perlu di rubah
4) Yang dilakukan jika stress : klien mengatakan ketika strees selalu mencari kesibukan
Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….

b. Perubahan setelah sakit : klien mengatakan perubahan saat sakit klien merasa bosan dengan
sakit yang di deritanya saat ini
 11. Sistem nilai dan keyakinan

a. Sebelum sakit :
1) Keyakinan akan penguasaan kehidupan : klien mengatakan bahwa kehidpan
seutuhnya milik yang Maha Kuasa
2) Sumber kekuatan saat sakit : klien mengatakan bahwa saat sakit kekuatan dari Tuhan
Yang Maha Kuasa
3) Ritual keagamaan yang sering dilakukan : klien mengatakan bahwa ritual keagamaan
yang sering dilakukan adalah beribadah
b. Perubahan setelah sakit : klien mengatakan bahwa saat sakit selalu berdoa dan bersyukur
dengan sakit yang di derita nya karena klien yakin bahwa sakit yang di derita adalah ujian
yang di berikan untuk nya

12. Penyuluhan yang di inginkan :

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: baik sedang lemah √

Kesadaran: GCS : E.4, V5.M,6. Nilai GCS :15
2. Tanda vital TD: 100/70 mmHg Nadi: 85x/mnt Suhu :
36,5 ºC RR: 18 x/mnt
3. Kepala :
Inspeksi : simetri
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
4. Mata :
Inspeksi `` : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Telinga :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri dan kelainan fungsi
6. Hidung :
Inspeksi : terlihat bersih tidak ada secret dan benjolan
Palpasi : tidak teraba benjolan atau tanda tanda infeksi dan tidak ada nyeri tekan
7. Mulut dan tenggorokan :
Inspeksi : simetris mulut terlihat kotor dan terciumbau
Palpasi : tidak terdapat nyeri
8. Dada :
Inspeksi : dada terlihat simetris tidak ada benjolan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area dada
Perkusi : tidak terdapat masa atau cairan di dalam rongga dada
Auskultasi : tidak terdapat bunyi tambahan pada area dada
9. Abdomen :
Inspeksi : simetris tidak ada benjolan atau deformitas
Auskultasi : tidak terdengar bunyi bising usus
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
perkusi :
10. Genitalia
Inspeksi : tidak dapat di kaji
Palpasi : tidak dapat di kaji
11. Ekstermitas :
Inspeksi : kekuatan otot lemah
Palpasi : klien tidak mampu menahan tekanan
VII. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil NiLai normal Kesimpulan

Rongen

Fomogram

Ct scan

MRI

VIII. Pengobatan

Nama obat Dosis Cara pemberian indikasi Kontra

indikasi

RL 500cc IV
cefotaxim 250 mg IM
invodit 250mg IM

Kupang.,…………………………2018

Mahasiswa
 No Data Etiologi Masalah
1 DS : klien mengeluh nyeri pada kakinya Agen pencedera fisik Nyeri akut
dan tidak bias digerakan karena terpasang
T/D
gips,
Klien terlihat meringis
DO : Keadaan umum, Klien tampak
kesakitan sambil
lemas, meringis kesakitan
memegang kakinya

2 DS: klien mengatakan ia belum mandy Gangguan Defisit perawatan

semenjak masuk rumah sakit musculoskeletal diri
DO: T/D
KU: klien tampak sedikit kotor dan Terlihat meringis nyeri
tercium aroma yang tidak enak ketika pada kakinya dan tidak
berbicara lemas bisa digerakkan karena
o
S: 36,5 C terpasang gips

N: 84x/menit
TD:100/70 mmHg

Diagnose keperewatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencesera fisik ditandai dengan Terlihat meringis nyeri pada
kakinya dan tidak bisa digerakkan karena terpasang gips
2. Deficit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskulokeletal
 Intervensi
No Diagnosa SLKI SIKI
1. Nyeri akut Setelah dilakukan perawatan 3x Observasi
berhubungan dengan 24 jam nyeri membaik dengann 1. Identidfikasi lokasi,
Agen pencesera fisik kriteria hasi: karaktekristik, durasi frekwensi,
ditandai dengan 1. Keluhan nyeri menurun kualitas intensitas nyeri
Terlihat meringis nyeri menurun (5) 2. Indenfikasi skala nyeri
pada kakinya dan tidak 2. Kesulitan tidur menurun 3. Identifikasi respon nyeri
bisa digerakkan karena (5) nonverbal
terpasang gips 3. Meringis menurun (5) 4. Indentifikasi fktor yang
4. Pola tidur membaik (5) memperberat dan memperingan
nyeri
5. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
6. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Trapeutik
1. Berikan tenik non farmokologi
untuk mengurangi nyeri
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istrahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
merendakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Anjurkan mengunakan analgetik
secara tepat
5. Ajarkan tenik nonfarmokogi untuk
mengurangi nyeri
6. Koloborasi, jika perku
2 Deficit perawatan diri Setelah dilakukan perawatan 3x a. dukungan perawatan diri :
berhubungan dengan 24 jam nyeri membaik dengann observasi :
gangguan kriteria hasi:
muskulokeletal 1. Kemampuan mandi
meningkat (5)
2. Kemampuan mengenakan
pakaian meningkat (5)
3. Kemampuan makan
meningkat (5)
4. Kemampuan toilet
meningkat (5)
5. Mempertahankan kebersihan
diri meningkat (5)
6. Mempertahankan kebersihan Edukasi
mulut (5)
1. Identifikasi identivikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri sesuai usia
2. Monitor tingkat kemandirian
3. Indentivikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri
Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan yang terautik
2. Siapkan keperluan pribadi
3. Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
4. Jadwal rutinitas perawatan diri
1. Anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
b. Dukungan perawatan diri : mandi
Observasi :
1. Identifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan
2. Monitor kebersihan tubuh
3. Monitor intergritas kulit
Terapeutik :
1. Sediakan peralatan mandi
2. Sediakan lingkungan yang aman
dan nyaman
3. Fasilitas mengosok gigi dan mandi
sesuai kebutuhan
4. Pertahan kebiasaan kersihan diri
5. Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
Edukasi :
1. Jelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
2. Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu
 IMPLEMENTASI
No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi Ttd
1. 25/11/20 1. mengidentidfikasi lokasi, 26/11/20 S: klien mengatakan masih nyeri
09:30 karaktekristik, durasi frekwensi, 10:45 O:
KU : masih merigis kesakitan
kualitas intensitas nyeri o
S : 36,5 C
2. mengindenfikasi skala nyeri TD : 100/70 mmHg
3. mengidentifikasi respon nyeri N : 84x/menit
RR : 18x/menit
nonverbal A: masalah teratasi sebagian
4. mengindentifikasi faktor yang P: lanjutkan intervensi
1. mengidentidfikasi lokasi, karaktekristik,
memperberat dan memperingan
durasi frekwensi, kualitas intensitas
nyeri
nyeri
5. Memonitor keberhasilan terapi
2. mengindenfikasi skala nyeri
komplementer yang sudah diberikan
3. mengidentifikasi respon nyeri nonverbal
6. Monitor efek samping penggunaan
4. mengindentifikasi faktor yang
analgetik
memperberat dan memperingan nyeri
7. Berikan tenik non farmokologi
5. Memonitor keberhasilan terapi
untuk mengurangi nyeri
komplementer yang sudah diberikan
8. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
9. Fasilitasi istrahat dan tidur
10. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
merendakan nyeri
11. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
12. Jelaskan strategi meredakan nyeri
13. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
14. Anjurkan mengunakan analgetik
secara tepat
15. Ajarkan tenik nonfarmokogi untuk
mengurangi nyeri
Koloborasi, jika perku
No Tggl/jam Impementasi Tggl/jam Evaluasi TDD
1 25/10/20 a. kungan perawatan diri : 26/10/20 S : klien masih dibantu kelu
Jam 09:30 observasi : 09:30 O :KU : pasien terlihata bersi
1. mengidentifikasi karna dibantu keluarga
o
identivikasi kebiasaan S : 36,5 C
TD : 100/70 mmHg
aktivitas perawatan diri N : 84x/menit
sesuai usia RR : 18x/menit
A : masalah belum teratasi
4. Memonitor tingkat
P : lanjutkan intervensi
kemandirian
1. mengidentifikasi
5. Mengindentivikasi
identivikasi kebiasaan
kebutuhan alat bantu
aktivitas perawatan
kebersihan diri
diri sesuai usia
Terapeutik :
2. Memonitor tingkat
5. Menyediakan lingkungan
kemandirian
yang terautik
3. Mengindentivikasi
6. menyiapkan keperluan
kebutuhan alat bantu
pribadi
kebersihan diri
7. mendampingi dalam
melakukan perawatan diri
sampai mandiri
8. menjadwal rutinitas
perawatan diri
Edukasi
2. menganjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
c. Mendukungan perawatan
diri : mandi
Observasi :
4. Mengidentifikasi jenis
bantuan yang dibutuhkan
5. Memonitor kebersihan
tubuh
6. Memonitor intergritas kulit
Terapeutik :
2. Menyediakan peralatan
 mandi
3. menyediakan lingkungan
yang aman dan nyaman
4. memfaasilitas mengosok
gigi dan mandi sesuai
kebutuhan
5. mempertahan kebiasaan
kersihan diri
6. memberikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
Edukasi :
3. Menjelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
4. mengajarkan kepada
keluarga cara memandikan
pasien, jika perlu

No Tggl/jam Impementasi Evaluasi TDD

1 27/10/20 1. mengidentidfikasi lokasi,
Jam 10:30 karaktekristik, durasi
frekwensi, kualitas intensitas
nyeri
2. mengindenfikasi skala nyeri
3. mengidentifikasi respon nyeri
nonverbal
4. mengindentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Memonitor keberhasilan
terapi komplementer yang
S : klien mengatakan nyeri
mulai berkurang
O : KU : klien tidak meringis
lagi, kaki sudah mulai bisa
digerakan
o
S : 36,5 C
TD : 100/70 mmHg
N : 84x/menit
RR : 18x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. mengidentidfikasi lokasi,
karaktekristik, durasi
frekwensi, kualitas

sudah diberikan intensitas nyeri

2. mengindenfikasi skala
nyeri
3. mengidentifikasi respon
nyeri nonverbal
4. mengindentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Memonitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
1 27/10/20 1. mengidentifikasi identivikasi S : klien sudah mulai mandi
Jam kebiasaan aktivitas perawatan sendri tapi masi dibantu
10:30 diri sesuai usia sebagian
2. Memonitor tingkat O : klien tampak bersi
o
kemandirian S : 36,5 C
TD : 100/70 mmHg
3. Mengindentivikasi kebutuhan N : 84x/menit
alat bantu kebersihan diri RR : 18x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan itervensi
1. mengidentifikasi
identivikasi kebiasaan
aktivitas perawatan
diri sesuai usia
2. Memonitor tingkat
kemandirian
3. Mengindentivikasi
kebutuhan alat bantu
kebersihan diri