BAB 3

Format Pengkajian

YAYASAN MARANATHA
NUSA TENGGARA TIMUR
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

Format Pengkajian Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Nama mahasiswa : Kelompok 1 dan 2 DX Medis : VL Multi regio vemur

Ruangan : Komodo dextra,patella dextra
Tanggal Pengkajian : 14 November 2023 No MR : 517310
Tanggal MRS : 11 November 2023 Jam : 10:30
Masuk Melalui : IGD
I. Data Umum Sumber informasi : Pasien dan Istri
Nama : Tn A.D.H Penanggung jawab : Ny. M
Tempat/Tgl Lahir : Larantuka, 21 April 1989 Keluarga yg dapat
Umur : 34 Tahun dihubungi
Jenis Kelamin : Laki- Laki Pendidikan : D3
Alamat : Oebobo Pekerjaan : Honorer
sts Perkawinan : Menikah
Alamat : Oebobo
Agama/Suku : Khatolik/ Flores
Hubungan dng klien : Istri
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
II. Status kesehatan saat ini
1. Alasan Masuk : Pasien mengalami kecelakaan motor
2. Riwayat Keluhan
(PQRST) : Pasien Luka robek di paha kanan, lutut kanan, pipi kanan, akibat kecelakaan nyeri
bertambah saat kaki digerakkan dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Skala nyeri 4-5.
Nyeri dirasakan hilang timbul
Keluhan saat dikaji : Nyeri pada luka, Skala 4-5

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 1

III. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : demam, batuk, dan pilek
2. Riwayat alergi : Tidak ada Riwayat alergi
3. Pengobatan :tidak ada Riwayat pengobatan
IV. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronik seperti HT dan
DM.
Genogram (3 generasi):

Keterangan :

: Laki-laki : garis keturunan

: Perempuan : Istri

: Klien

: Garis pernikahan

V. Pengkajian pola-pola fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan pemeliharaaan kesehatan :Pasien mengatakan saat sakit penting untuk berobat ke fasilitas
kesehatan

2. Pola Nutrisi dan metabolik

a. Sebelum sakit :
 Berat Badan : 62 Kg Tinggi Badan : 168 Cm LLA : Cm
 Makan :
 Frekuensi : 3-5 x/hari
 Jenis makanan: Nasi, Sayur, lauk, buah, jagung
 Yang disukai : jagung bunga
 Yang tidak disukai : sayur paria dan terung
 Pantangan: Tidak ada pantangan
 Alergi : Tidak Ada Alergi
 Nafsu makan : pasien mengatakan makanan dihabiskan ( Nafsu Makan Baik )
 Minum
 Frekuensi : 8-9x/hari

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 2

  Jenis minuman :air putih, kopi, dan juga alkohol
 Yang disukai : Air Putih
 Yang tidak disukai : Minuman Bersoda
 Pantangan: tidak ada pantangan
 Alergi : tidak ada alergi
b. Perubahan saat sakit :
 BB saat sakit : 60 Kg, perubahan BB 2 Kg
 Jenis diet : TKTP
 Nafsu makan : Kadang dihabiskan, Kadang tidak dihabiskan
 Keluhan mual/muntah : tidak ada mual muntah
 Porsi makan : Kadang menghabiskan 1 porsi makan, kadang tidak menghabiskan ½ juga porsi
makan
 Intake cairan : Asupan cairan yang masuk berasal dari minum air sebanyak 2 liter air dan cairan
infus
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit :
 Buang Air Besar :
 Frekuensi : 1x/hari, Penggunaan laktasif : tidak ada
 Konsistensi : lembek
 Karakter feses : berwarna coklat, lembek BAB terakhir : 13 November 2023
 Riwayat Perdarahan : tidak ada Hemoroid : Riwayat hemoroit sejak tahun 2017
 Konstipasi :tidak ada Diare : tidak ada
 Buang air Kecil
 Frekuensi : 6-8 x/hari
 Produksi : 1000ml/ hari
 Warna : Jernih Bau : tidak ada
 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :tidak ada kesuitan dalam BAK
 Lain –lain :
b. Perubahan saat sakit :
 BAB : selama opname baru 1x BAB
 BAK : 6-8x/ hari, produksi kurang lebih 1000 ml/hari warna kuning muda
4. Pola aktifitas dan latihan
a. Sebelum sakit
0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum √
Mandi  √
Toileting  √
Berpakaian  √
Mobilitas di tempat tidur  √
Berpindah  √
Ambulasi/ROM  √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
b. Perubahan saat sakit

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 3

 0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum  √
Mandi  √
Toileting  √
Berpakaian  √
Mobilitas di tempat tidur  √
Berpindah  √
Ambulasi/ROM  √

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Sebelum sakit :
 Waktu tidur : siang jam 16: 30- 17: 30, malam 22:00-05:00
 Lama tidur: 6-8 jam
 Kebiasaan sebelum tidur: Nonton Youtube
 Kesulitan dalam tidur: Tidak ada

b. Perubahan setelah sakit : kesulitan tidr selama sakit karena nyeri, sering terbangun, lama tidur 3-4 jam
6. Pola Persepsual
a. Sebelum sakit :
 Penglihatan :
 Fungsi penglihatan : bisa melihat , VOD. 6/6 VOS, 6/6
 Lapang pandang : pasien mampu meihat secara utuh suatu benda baik dari jauh maupun dekat
 Gangguan Fungsi : tidak ada ganguan fungsi penglihatan
 Pendengaran:
 Fungsi Pendengaran: pasien bisa mendengar dengan baik,
 telinga kiri: dapat mendengar
 telinga kanan: dapat mendengar
 Kelainan Fungsi :tidak ada kelainan fungsi pendengaran
 Penciuman:
 Fungsi Penciuman: pasien bisa membedakan Antara bau atau wnggi
 Kelainan Fungsi :tidak ada gangguan fungsi penciuman
 Pengecapan:
 Fungsi Pengecapan: pasien bisa merasakan berbagai macam rasa,seperti: rasa asam,asin dan
manis
 Kelainan Fungsi : tidak ada kelainan fungsi pengecapan
 Perabaan:
 Fungsi Perabaan: pasien dapat merasakan tekanan,sentuhan,rasa panas,dan sakit.
 Kelainan Fungsi :tidak ada kelainan fungsi perabaan

b. Perubahan setelah sakit : Tidak ada perubahan pola perseptual setelah sakit

7. Pola Peresepsi diri

a. Sebelum sakit :
 Pandangan klien tentang penyakitnya :pasien mengatakan sakit yang dialami adalah sebuah

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 4

 musibah
 Konsep diri :
1) Gambaran Diri : pasien menerima aspek tubuhnya secara fisik

2) Identitas Diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang laki-laki

3)Peran :pasien adalah seorang suami dan kepala keluargga yang bekerja sebagai ASN

4) Harga diri : pasien merasa dicintai,dibutuhkan dan bermanfaat untuk keluarga

5) Ideal Diri : pasien inginmenjadi lebuh baik sebagai seorang suami dan kepala keluarga

 Keadaan emosional pasien : Pasien menerima keadaannya saat ini

 Lain-lain : Tidak ada keluhan lain
b. Perubahan setelah sakit: pasien mengalami perubahan konsep diri dan emosianal
8. Pola seksualitas dan reproduksi ( tidak dikaji )
a. Sebelum sakit :
 Hubungan seksual :…………………………………………………
 Gangguan hubungan seksual :
( ) Fertilitas ……………………….…………………………..…………………………..
( ) Libido ………………………….…………………………..…………………………..
( ) Ereksi …………………………..…………………………..…………………………..
( ) Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….
 Menstruasi :…………………………………………………………………
 Penggunaan kontrasepsi…………………………………………………
 Pemahaman tentang seksual
:…………………………………………………………………………………………
b. Perubahan setelah sakit:
:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

9. Pola Peran dan Hubungan

a. Sebelum sakit :
 komunikasi :pasien dapat membangun komunikasi yang baik dengan orang-orang disekitarnya
 hubungan dengan orang lain : pasien mampu berinteraksi dengan orang lain
 dukungan keluarga : pasien selalu mendapat dukungan dari keluarga
 dukungan teman /kelompok/masyarakat: pasien selalu mendapat dukungan dari teman-temannya
dan juga dari masyarakat disekitarnya
 konflik terhadap peran/nilai : tidak ada konflik terhadap peran
 Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….
b. Perubahan setelah sakit : komunikasi,hubungan dengan orang lain,dukunagan keluarga,tetapi saat sakit
pasien belum bisa menjalankan perannya sebagai seorang ASN.
10. Pola managemen koping-stres
a. Sebelum sakit :
 Pengambilan keputusan :Hasil komunikasi bersama yaitu suami dan istri
 Yang disukai tentang diri sendiri : Pekerja keras
 Yang ingin dirubah dari kehidupan : Butuh waktu untuk rekreasi

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 5

  Yang dilakukan jika stress : bermain game
 Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….

b. Perubahan setelah sakit : selama sakit yang mengambil keputusan adalah istri
11. Sistem nilai dan keyakinan
a. Sebelum sakit :
 Keyakinan akan penguasaan kehidupan : pasien beragama khatolik dan percaya kepada Tuhan
 Sumber kekuatan saat sakit: Tuhan,istri dan keluarga
 Ritual keagamaan yang sering dilakukan: kegereja pada hari minggu dan mengikuti doa kelompok

b. Perubahan setelah sakit : pasien belum bisa kegereja hanya bisa berdoa ditempat tidur
12. Pengkajian Nyeri
Nyeri : ya …./ tidak….. Jenis Nyeri : akut…../ Kronik….
Provokatif (P) : nyeri bertambah saat mengerakan kaki kanan/berjalan
Quaitas (Q) : nyeri yang dirasakn seperti menusuk
Region/Radiasi : paha kanan dan lutut kanan
Skala nyeri : ringan …../ sedang…../ Berat……..
Timing : < 5 menit…./ > 5 Menit……./ Menetap…../Hilang timbul…
1. Skala nyeri Wong Baker Pain Rating Scale ( pada anak lebih dari 3 tahun yang tidak
mengerti nyeri dengan angka)

2. Numeric rating scale (digunakan pada anak lebih dari 3 tahun yang mengerti nyeri dengan
angka dan dewasa )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat

3. Pengkajian nyeri pasien tidak sadar tanpa terpasang ventilator (Non verbal pain scale/NVPS)
Indikator Kriteria Penilaian
Emosi Tersenyum (0) cemas (1) hampir menangis (2)
Gerakan Tidak ada gerakan (0) gelisah, penurunan gerakan (1) minimal
gerakan, takut bergerak (2)
Petunjuk verbal Tidak nyeri (0) merengek, mengerang (1) beteriak, menangis
kencang (2)
Isyarat wajah Santai, ekspresi tenang (0) ditarik sekitar mulut dan mata (1)
cemberut meringis(2)
Posisi Tubuh santai (0)tubuh tegang (1) seperti posisi janin, melompat
ketika disentuh(2)
Skore total …………
Keterangan skor : 0= tidak ada nyeri, 1-3= nyeri ringan, 4-6= nyeri sedang, 7-
10=nyeri berat

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 6

 4. Pengkajian nyeri pasien tidak sadar terpasang ventilator (crtical pain observation tool/CPOT)
Indikator Kriteria Penilaian
Ekspresi wajah Santai, netral, tenang (0) tegang(mengerutkan kening, angkat alis,
membuka mata/menangis saat distimulus) (1) meringis (Semua
gerakan mata pada skor 1 ditambah kelopak tertutup rapat (pasien dapat
mengalami mulut terbuka atau menggigit endotrakeal tube) (2)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan (0) lokalisasi nyeri (1) gelisah, cabut ETT,bangun
(2)
Kepatuhan terhadap kooperativ (0) alaram aktif tapi mati kembali (1) alaram selalu berbunyi
pemasangan (2)
ventilator
Voklaisasi (tidak Bicara normal/suara pelan (0) mendesah/mengerang(1) menangis (2)
terpasang ventilator)
Ketegangan otot Tubuh santai,/rileks pada gerakan paasif (0) tegang/kaku pada gerakan
pasif (1) ssangat tegang pada gerakan pasif (2)
Skore total …………
Keterangan skor : 0= tidak ada nyeri, 1-2= nyeri ringan, 3-6= nyeri sedang, 7-8=nyeri berat

13. Penilaian Risiko Jatuh (morse fall scale untuk dewasa)

Kriteria Skala
Riwayat jatuh: baru saja atau dalam 3 bulan Ya= 25
tidak =0
Diagnosisi sekunder >1 Ya= 15
tidak =0
Ambulasi berjalan Bedrest/dibantu perawat=0
Penyangga, tongkat/walker=15
Mencekram furniture benda disekitar =30
Terpasang IV/heparin lock Ya=20
Tidak=0
Cara berjalan Normal, tirah baring, tidak bergerak= 0
Kelelahan dan lemah=10
Keterbatasan/terganggu=20
Status mental Sadar baik (mengetahui kemampuan diri)=0
Lupa keterbatasan( Agitsi/konfusi/demensia)=15
Skore total …………
Keterangan skor : tidak ada risiko = skore 0-24 risiko rendah= skore 25-50 risiko tinggi= skore
≥51

14. Penyuluhan yang di inginkan :

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran:
GCS : E: 4, V: 5 M: 6 Nilai GCS : 15
2. Tanda vital TD: 120/80mmHg Nadi: 75 x/mnt Suhu : 37,8 ºC RR: 22 x/mnt
Skala Nyeri : 4-5 SPO2 : 97%
3. Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala bulat,kulit kepala terliha bersih,rambut tampak hitam
Palpasi : tidak ada benjolan

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 7

 4. Mata :
Inspeksi : isokor,sclera tidak inkterik,konjungtifa tidak anemis
Palpasi :tidak ada benjolan,tidaak ada nyeri tekan
5. Telinga :
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada lesi,jejar (-) cairan (-)
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri saat ditekan
6. Hidung :
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada lesi,jejar (-) tidak ada pengeluaran sekret
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri saat ditekan
7. Mulut dan tenggorokan :
Inspeksi :simetris,tidak ada luak pada mulut,gigi tampak putih tidak ada carises pada mulut
Palpasi :

8. Dada :
Inspeksi : pergerakan dada simetris,lesi,jejar (-) icterus kordis tidak tampak

Palpasi : jantung : iktus kordik teraba,paru:tactile fremitus ( gataran paru kiri dan kanan saat diraba)
sama
Perkusi : jantung : bunyi : pekak, paru : sonor
Auskultasi :jantung :bunyi jantung:s1 jantung : fesikuler kiri dan kanan

9. Abdomen :
Inspeksi : umbilicus tampak datar masuk kedalam,hernia tidak teraba

Auskultasi : bising usus normal 10x/menit

Palpasi :tidak teraba massa,nyeri tekan,(-) hepar tidak teraba

perkusi : timpani
10. Genitalia : ( tidak dikaji )
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..
Palpasi :…………………………………………………………………………………..
11. Ekstermitas :
Inspeksi : tidak ada edema,kaki kanan susah digerakan karena nyeri,ada luka dipaha kanan dan lutut
kanan

Palpasi : akral hangat adanya nyeri tekan daipaha kanan dan lutut kanan

VII. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Niai normal Kesimpulan

Hemoglobin 16,6gr/dl 13,0 – 18,0 Normal

Eritrosit 6,09 10/ul 4,50 – 6,20 Normal

Hematocrit 48,4% 40,0 – 54,0 Normal

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 8

 Leukosit 9,77 10,3/ul 4,0 – 10,00 Normal

trombosit 277,60 10/ul 150,000 – 400,000 Normal

VIII. Pengobatan

Nama obat Dosis Cara indikasi Kontra indikasi

pemberian
IVFD RL 28
tts/menit
ceftriaxone 2x1gr IV Mengatasi infeksi - Pasienyang alergi terhadap
bakteri garam negative kelompok
maupun garam positif antibiotik,setalosprom
- Orang yang memiliki
hipersensifitas
- Bayi premature atau dibawah
usia 4 minggu
ketorolac 3x30mg IV Merupakan antiinflamasi -Pasien dengan riwayat
non stroid (aoiris) yang hipersensifitas terhadap
memiliki indikasi ketorolac
sebagai tatalaksana nyeri -Perdarahan saluran cerna
akut intensitass edangn -Tidak boleh diberikan pada
hingga berat anak atau pasien yang
berusia < 17 tahun
-Tidak diindikasikanpada
nyeri intensitas ringan atau
kronik
Asam 3x500g IV Menghentikan -Pasien dengan gngguan
traneksam pendarahan penglihatan
-Perdarahan subarachnoid
aktif
-Riwayat risiko
tromboembolisme
-Tidak boleh digunakan
bersamaan
dengankontrasepsi
hormonal kombinasi

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 9

 Kupang.,…………………………2023
Mahasiswa

(…………………………………………..)

LAMPIRAN 2
FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. A No. RM : 517310

Umur : 34 Diagnosa Masuk:
Jenis kelamin :L Ruangan : Komodo

NO HARI/TGL DATA (DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

1. Rabu, 15-11- DS: Pasien mengatakan Nyeri Akut Agen Pencederah

2023 nyeri pada luka dipaha Fisik (Trauma)

kanan, skala 4-5, nyeri

(jam 08:00)
semakin terasa terutama

saat menggerakan kaki

kanan, nyeri seperti

tertusuk, nyeri hilang

timbul, pasien sulit tidur,

hanya ± 3-4 jam.

DO:
- pasien tampak meringis
- saat Pasien tampak
hati-hati
menggerakan kaki
kanan

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 10

 - Skala nyeri 4-5
- Tampak gelisah
- Tampak luka dipaha
kanan dan lutut
kanan terbalut
verban
- Td: 120/80 mmHg
S: 37°c
N: 105x/mnt
RR: 22x/mnt
Spo2: 97%

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 11

LAMPIRAN 3
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A.D.H No. RM : 0517310
Umur : 34Thn Diagnosa Masuk : VL Multiple regio fertur patela
Jenis kelamin :L Ruangan : Komodo

NO HARI/ DIAGNOSA LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI

TGL KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Rabu, Nyeri akut b.d agen pencerah Setelah dilakukan tindakan  Observasi
15-11- fisik trauma dd: keperawatan x8 jam tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
2023 nyeri menurun dengan kh durasi, frekuensi, kualitas,
- Mengeluh nyeri
1. Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri.
- Tamnpak meringis
2. Meringis menurun 2. Indetifikasi skala nyeri
- Bersikap protektif
3. Gelisah menurun 3. Identifikasi respon nyeri non
- Gelisah
4. Kesulitan tidur menurun verbal.
- Sulit tidur
4. Identifikasi factor yang
- Skala nyeri 4-5
memperberat dan memperingan
nyeri.
 Terapiutik
5. Fasilitasi istrahat dan tidur
 Edukasi
6. Anjurkan teknik non
farmakologis untuk mengurasi
rasa nyeri
 Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian anagetik
jika perlu.

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 12

LAMPIRAN 4
FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A.D.H No. RM : 0517310

Umur : 34 Thn Diagnosa Masuk : VL multiple negio fermur patela

Jenis kelamin :L Ruangan : Komodo

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

(SOAP)
1. Rabu, 15- Nyeri akut b.d  Memonitor keluhan S: pasien mengatakan

11-2023 agen pencerah nyeri. Nyeri: Luka dip nyeri luka din paha kanan,

fisik (trauma) aha kanan, lutut lutut kanan semakin terasa

kanan, nyeri semakin terutama saat menggerakan

(jam 08.00)
terasa di saat kaki kanan skala nyeri 4-5,

menggerakan kaki, nyeri hilang timbul.

skala nyeri 4-5 nyeri

O: - pasien tampak
hilang timbu, pasien
meringis
tampak meringis.
- Tampak gelisah
 Memonitor TN
- Tampak berhati-hati saat
TD: 120/80 mmHg menggerakan kaki kanan

S: 30°c - Tampak luka dikaki

kanan terbalut verban
N: 105x/m
- TD: 120/80mmHg, S:
RR: 20x/m 36°c, N: 105x/m, RR:

Spo2: 97% 20x/m, Spo2: 99%

 Mengajarkan teknik A: Nyeri Akut

relaksasi dan napas

P: Intevensi 1,2,3,4,5,6,7
dalam

 Mengatur posisi tidur

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 13

 (jam 09.00) terlentang dilanjutkan

 Membatasi
(jam 10.00)
pengunjung

 Melayani terapi
(jam 11.00)
analgetik (katerolac

30mg/IV)

 Memonitor TN
(jam 12.30)

TD: 110/80mmHg, S:

36°c, N: 98x/m, RR:

20x/m, Spo2: 97%

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 14

LAMPIRAN 5
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. A.D.H No. RM :0517310

Umur : 34 Thn Diagnosa Masuk : VL multiple regio fermur patela

Jenis kelamin :L Ruangan : Komodo

HARI/TGL DIAGNOSA (SOAPIE ) TTD

KEPERAWATAN
Kamis, Nyeri akut b.d agen S: Pasien mengatakan nyeri luka dip
16-11- pencerah fisik aha kanan, lutut kanan berkurang,
2023 (trauma) skaa 3, nyeri hiang timbu.
O: Pasien meringis berkurang, pasien
tampak berani menggerakan kaki
kanan, luka dipaha kanan, lutut
kanan terbalut verban.
TD: 110/80mmHg, S: 36°c, N:90x/m,
RR: 20x/m, Spo2:97%
A: Nyeri Akut

P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7 dilanjutkan

I: memonitor keluhan nyeri:

Nyeri luka dipaha kanan, lutut kanan
berkurang, skala nyeri 3. Nyeri hilang
timbul, pasien sudah mulai berani
menggerakan kaki kanan

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 15

LAMPIRAN 5
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. A.D.H No. RM :0517310

Umur : 34 Thn Diagnosa Masuk : VL multiple regio fermur patela

Jenis kelamin :L Ruangan : Komodo

HARI/TGL DIAGNOSA (SOAPIE ) TTD

KEPERAWATAN
Kamis, 16-11- (jam08.10) - Memonitor TTV
2023 TD: 110/80mmHg, S: 36°c, N:90x/m,
RR: 20x/m, Spo2:97%
(jam 08.15) Memberikan teknik relaksasi napas
dalam.
(jam 09.00) Mengatur posisi stengah duduk.

(jam10.00) Membatasi jumlah mengunjung.

(jam 11.00) Melayani Injeksi katorolac 30mg/IV

(analgetik)

(jam 12.00) E: Pasien tampak rileks, skala nyeri

2, pasien sudah berani menggerakan
kaki kanan. Sudah mulai latihan
berdiri
TD: 120/80mmHg, S:30°c, N: 88x/m,
RR 20x/m, Spo2:97%.

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 16

LAMPIRAN 5
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. A.D.H No. RM :0517310

Umur : 34 Thn Diagnosa Masuk : VL multiple regio fermur patela

Jenis kelamin :L Ruangan : Komodo

HARI/TGL DIAGNOSA (SOAPIE ) TTD

KEPERAWATAN
Jumat, Nyeri akut b.d agen S: Pasien mengatakan nyeri luka
17-11- pencerah fisik hilang timbul skala nyeri , sudah
2023 (trauma) dibuktikan bisa kemar mandir dibantu istri,
dengan pasien skala nyeri 2.
mengeluh nyeri pada O: Pasien tampak rileks, tampak
kaki kanan dan paha berani menggerakan kaki kanan,.
kanan TD: 120/80mmHg, S: 36°c,
N:82x/m, RR: 20x/m, Spo2:97%
A: Nyeri Akut
P: Intervensi ,2,3,4,5,6,7 dilanjutkan
I: Mengidentifikasi skala nyeri:
Skala nyeri 2, pasien tampak rileks.

Memonitor TN:
(jam 08.00) TD: 120/80mmHg, S:30°c,
N:82x/m, RR:20x/m, Spo2: 97%

(jam 09.00) Memberikan teknik relaksasi napas

dalam.
Melayani injeksi katarolac 30mg/IV

(jam 10.00) E: Pasien tampak rileks skala 1,

pasien bisa jalan ke kamar mandi
(jam 11.00) dibantu istri
TD: 110/80mmHg, S:36°c, N:
(jam 12.20) 86x/m, RR: 20x/m, Spo2:98%.

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 17