1

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI GRAHA MEDIKA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Program Studi Ilmu Keperawatan
Jln. Raya AKD, RSI Moonow, Lantai II, Kelurahan Mongkonai Barat, Kota Kotamobagu

Nama Mahasiswa : Rani Indryati Liwutang

NIM : 02010010034
Tanggal : 30 Maret 2021

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian
A. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.W
Umur : 32
Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : Sudah menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Mongondow
Alamat : Kelurahan Mogolaing
Tanggal Masuk RS : 26 Maret 2021
Tanggal Pengkajian : 29 maret 2021
No. RM : 175157
Diagnosis Medis :Diare
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.M
Umur :-
Hubungan dgn Pasien : Sebagai Istri
Alamat : Kelurahan Mogolaing

B. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama: Mual,muntah
 2

b. Status kesehatan masa lalu : Pasien mengatakan dahulu pernah sakit tifus pada
bulan Februari 2020 dan di rawat di RSUD kota kotamobagu selama 4 hari
c. Riwayat penyakit keluarga : Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
d. Diagnosa medis dan terapi : Diagnosa medis :Diare
Terapi :diberikan infus 0,9 % sodium chlorida 20 tpm, piralen 2 ml/6L, Ulceranin
2 ml/8 j, Amoxan 1 gr/8 J, Lasix 2 ml/12 J, tonar 3x1 rendah kalium.
.

C. Pola Kebutuhan Dasar

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
................................................
b. Pola nutrisi (makan dan minum)
A. - Pola makan sebelum sakit pasien makan habis 1 porsi 3x sehari dengan
makan nasi dengan lauk berfariasi
- Selama sakit pasien hanya habis 2-3 sendok dari porsi RS karena pasien
bila makan merasa mual dan nafsu makan menurun
B.-Pola munum sebelum sakit pasien minum habis ± 8 gelas (± 2000 cc)
-selama sakit pasien minum air putih habis ± 4 gelas (± 1000 cc) per hari
c. Pola eliminasi (BAB dan BAK)
Pola eliminasi selama sakit pasien BAB 4-5 x/hari dengan konsistensi cair, bau
khas feses, BAK 5-6 X perhari dengan bau urine seperti obat

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum ✓
Mandi ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Berpindah ✓
Ket: 0 mandiri, 1 alat bantu, 2 dibantu orang lain, 3 dibantu orang lain dan alat, 4
tergantung total
e. Pola persepsi dan konsep diri
.......................................................
f. Pola istirahat dan tidur
 3

Pola tidur dan istirahat sebelum sakit pasien tidur ± 8-9 jam perhari, selama sakit
pasien tidak bisa tidur nyenyak karena terganggu dengan lingkungan sekitar
terlalu gaduh /ramai pada saat jam kunjung pasien
g. Pola peran dan hubungan: pola komunikasi sebelum sakit pasien dapat
berkomunikasi dengan verbal dan nonverbal serta mampu menjawab pertanyaan
sesuai yang ditanyakan, selama sakit pasien mampu berkomunikasi dilingkungan
sekitar dan mampu menjawab pertanyaan sesuai yang ditanyakan.
h. Pola seksual dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki,tidak mengalami gangguan digenetalia
i. Pola stress-koping
pola rekreasi sebelum sakit pasien mendapat hiburan dengan melihat
TV,membaca koran, berbincang-bincang dengan tetangga sekitar,selama sakit
pasian dapat informasi dari tim medis
j. Pola nilai, kepercayaan, spiritual : Pola beribadah sebelum sakit pasien
menjalankan sholat 5 waktu secara rutin dengan berdiri, selama sakit pasien
menjalankan sholat 5 waktu secara rutin di tempat tidur.

Pengkajian tambahan:
- Pengkajian Nyeri:

D. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran pasien kompos mentis keadaan umum lemas
b. Tanda vital
- S : 37⁰C
- RR : 22 x/menit
- TD : 130/80 mm/hg
- N : 80 x/menit
c. Kepala
mesochephal, rambut hitam pendek, tidak
berketombe, tidak ada benjolan di kepala
d. Mata
 4

Mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera ikteris, dapat membedakan
warna, dapat melihat dengan jelas dalam jarak + 6 meter
e. Hidung
simetris kanan dan kiri tidak ada secret, dapat membedakan aroma makanan dan obat
f. Telinga
Bentuk simetris tidak ada bentuk simetris, tidak ada serumen, bersih, bila ditanya
dapat menjawab dengan jelas
g. Mulut
Mukosa bibir kering
h. Thoraks
Inpeksi : pengembangan dada kanan dan kiri sama
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi :vesikuler jantung
Perkusi :Sonor
i. Abdomen
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi :Suara tympani
Auskultasi : Terdengar peristatik usus 26 x/menit
: Tidak ada nyeri tekan
j. Integumen
Kulit : Warna kulit sawo matang
Turgor : Jelek
Permukaan kulit : Kulit kering
Luka :-
k. Genitalia
Genitalia bersih tidak terpasang kateter
l. Muskuloskeletal:
Mobilitas : gerakan terbatas karena infuse 0,7%
Fungsi sendi : -
Ekstrehasmitas : Ekstremitas atas kiri gerakan terbatas karena terpasang infus
0,7 % sodium chlorida 20 tpm. Kulit: warna kulit sawo matang, turgor jelek, kulit
kering.
 5

E. Terapi medis/Obat
Pemberian
No Jenis Terapi Dosis Fungsi
(jam)
1 Infus 0,9%
2 Piralen 2ml/6L
3 Ulceranin 2ml/ 8 jam Untuk mengatasi gangguan diare
4 Amoxan 1g/ 8jam Untuk mengatasi berbagai
macam bakteri
5 Lasix 2ml/ 12 jam Untuk membuang cairan
berlebihan dalam tubuh
6 Tonar 3x1
rendah
kalium

F. Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium hasil laboratorium Ureum 2,5 mg/dl

DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)
-pasien mengatakan mual, muntah. wajah tampak pucat, mata tampak membesar,
-Pasien mengatakan makan hanya habis 2-3 mata kemerahan, konjungtiva anemis, sklera
sendok dari porsi RS. ikterik, turgor jelek, kulit kering, BB sebelum
-Pasien mengatakan tidur ± 3-4 jam/hari, pasien sakit: 55 kg, selama sakit: 53 kg, feses
mengatakan minum air putih habis ± 4 gelas (+ konsistensi cair, warna kekuningan, hasil
1000 cc) per hari laboratorium Ureum 2,5 mg/dl, Creatinin 4,1
-pasien mengatakan BAB/diare 4-5 kali perhari, mg/dl, Kalium 5,1 mmol/L
konsistensi cair, warna kekuningan. TTV :
tekanan darah 130/80 mmHg
Nadi 80 x/menit
suhu: 37 derajat Celcius
respirasi : 22 x/ menit.
6