LAMPIRAN 1

YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG

FORMAT PENGKAJIAN
ANTENATAL

Nama Mahasiswa : ...........................................

NIM : ...........................................
Tempat Praktek : ...........................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................

DATA UMUM KLIEN :

1. Initial Klien :...................................................................................................
2. Usia :...................................................................................................
3. Status Perkawinan:...................................................................................................
4. Pekerjaan :......................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir:...................................................................................................

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU :

NO Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
Persalinan klmin Waktu Lahir Kehamilan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pengalaman Menyusui : ya/tidak Berapa lama :………………………………
Riwayat Ginekologi :
1. Masalah ginekologi :
2. Riwayat KB :
RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI :
HPHT :…………………………………………… Taksiran Partus:……………………………...
BB Sebelum Hamil :…………………………………… TD Sebelum Hamil:……………………….........
 TD BB/TB TFU Letak/presentasi DJJ Usia Gestasi Keluhan Data
janin lain

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI :

Status Obstretik : G…P…A…H…Minggu
Keadaan Umum :…………………………Kesadaran :…………………..BB/TB:…………..Kg/………cm
Tanda Vital :
TD :………………..mmHg Suhu :………………°C
RR :………………x/mnt Nadi :……………….x/mnt
Kepala Leher
Kepala : ....................................................................................................
Mata : ....................................................................................................
Hidung : ....................................................................................................
Mulut : ....................................................................................................
Telinga : ....................................................................................................
Leher : ....................................................................................................
Malasalah khusus
....................................................................................................
Dada
Jantung : ....................................................................................................
Paru : ....................................................................................................
Payudara : ....................................................................................................
Putting Susu : ....................................................................................................
Pengeluaran ASI: ....................................................................................................
Masalah khusus
....................................................................................................
Abdomen
Uterus
TFU :…………………….cm Kontraksi : ya/tidak
Leopold I : Kepala/bokong/kosong
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : Kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala : sudah/belum
Leopold IV : Bagian masuk PAP

Pigmentasi :
Lineanigra : .........................................................................................
 Striae : ........................................................................................
Fungsi pencernaan :.........................................................................................
Masalah Khusus : ........................................................................................
Perineum dan Genital
Vagina : Varises : ya/tidak
Kebersihan : .........................................................................................................
Keputihan : .........................................................................................................
Jenis/warna : ....................................................................................................
Konsistensi : ....................................................................................................
Bau : ....................................................................................................
Hemorroid : Derajat :……………………. Lokasi :……………………
Barapa lama :………………….. Nyeri : ya/tidak
EKstremitas
Ekstremitas Atas :
Edema :ya/tidak, lokasi :……………..
Varises : ya/tidak, lokasi :……………..
Ekstremitas Bawah :
Edema :ya/tidak, lokasi :……………..
Varises : ya/tidak, lokasi :……………..
Reflex patella : +/- jika ada : +1/+2/+3
MasalahKhusus ....................................................................................................
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK ..............................................................................
BAB : Kebiasaan BAB ………………………………………………………………….........
Masalah Khusus :…………………………………………………………………………….........
Istrahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama…………………..jama, frekuensi……………………………
Pola tidur saat ini…………………………………………………….
Keluahan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi :…………………………………………………
Sifat …………………………………...intensitas……………………………………………………………
Mobilitas dan Latihan
Tingkat mobilisasi :……………………………………………………………………………….......
Latihan/senam :……………………………………………………………………………………..
Masalah Khusus :………………………………………………………………………………….....
Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi :………………………….Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan :……………………………………………....................cukup/kurang
Masalah khusus :……………………………………………………………………………….......
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis :…………………………………………………………..
Penerimaan terhadap kehamilan :…………………………………………………............
Masalah khusus :……………………………………….…………………..
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :……………………………………………………………
Persiapan persalinan :
Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
………………………………………………………………………………………….....................................................................
................................................................................................................
Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………....................
...............................................................................................................
Perencanaan Kunjungan Rumah :
..................................................................................................................................................................
................................................................................................................
LAMPIRAN 2

YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG

FORMAT PENGKAJIAN
INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ...........................................

NIM : ...........................................
Tempat Praktek : ...........................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................

I. DATA UMUM
Initial klien:……..………(….th) Nama suami :……………(….th)
Pekerjaan :………………………… Pekerjaan :…………………………….
Pendidikan terakhir :……………………… Pendidikan terakhir………………………
Agama :……………………………………. Agama :…………………………….
Suku bangsa :………………………………...
Status perkawinan: ……………………...
Alamat : …………………………………………………………………………………………….............

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB :…………………………Cm/Kg
2. BB sebelum hamil :…………Kg
3. Masalah kesehatan khusus :………………………………………………………………..................
4. Obat-obatan:……………………………………………………………………………………....................
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu)…………………………………………………...............
6. Diet khusus:………………………………………………………………………………………...................
7. Alat bantu yang digunakan :
Gigi tiruan/kacamata/lensakontak/alat dengar
8. Lain-lain, sebutkan :………………………………………………………………………...............
9. Frekuensi BAK, masalah :……………………………………………………………….......................
10. Frekuensi BAB, masalah :…………………………………………………………………....................
11. Kebiasaan waktu tidur :…………………………………………………………………….....................

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
2. Status obstektrik : G….P….A…..H…..Minggu
3. HPHT :………………………………………taksiran partus :……………………………..................
4. Jumlah anak dirumah :………………………………………...................................................
No. Jenis Kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
1.
2.
3.
4.
5.
6.

5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak)………………………………………………...........

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :…………………………………………...............
7. Masalah kehamilan yang lalu :……………………………………………………………..................
8. Masalah kehamilan sekarang :……………………………………………………………..................
9. Rencana KB :…………………………………………………………………………………….....................
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya :……………………………………..............
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : .,.,.,…(lingkari)
Relaksasi/pernapasan/manfaat ASI/cara memberi minum: botol/senam nifas/metode
KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain :
Jelaskan……………………………………………………………………………………………...................
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/teman/orantua)
13. Masalah dalam persalinan yang lalu :…………………………………………………................

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : tgl/jam :
………………………………………………………………………………………………………....................
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
………………………………………………………………………………………………………....................
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin :
………………………………………………………………………………………………………....................
4. Pemeriksaan fisik :
 Kenaikan BB selama kehamilan :…………………………………………….Kg
 Tanda vital : TD……….mmHg, N……….x/mnt, Suhu……°c, RR……..x/mnt
 Kepala dan leher : normal/tidak………………………………………………………................
 Jantung : …………………………………………………………………………………………................
 Paru-paru :……………………………………………………………………………………...................
 Payudar : …………………………………………………………………………………….....................
 Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) :………………………….........
 Kontraksi :……………………………………..DJJ :………………………………………...................
 Ekstremitas : (edema/tidak)……………………………………………………………................
 Reflex……………………………………………………………………………………………..................
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam :………………………….oleh:………………….................
Hasil :………………………………………………………………………………………………....................
6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah :
Tgl/jam : ……………………………………………… warna :……………………………….................
7. Laboratorium :
…………………………………………………………………………………………………………………………...
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………...........................................................
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp,……………………………………………….................
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :………………………………………...............
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :……………………………………...............
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang :………………………………………...............

LAPORAN PERSALINAN :

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal :…………………………………………..jam………………………………
2. Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi…..x/mnt, S…..°C, RR…..x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen:………………………………………………………
4. Hasil pemeriksaan dalam:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………........................................
5. Persiapan perineum:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak)
jelaskan…………………………………………………………………………………………………………
7. Pengeluaran
pervaginam………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………......................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….....................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya,kekuatan)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….....................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………........................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………...................................
II. KALA PERSALINAN

 KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal……………………………………..jam…………………………………
2. Tanda dan gejala :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
3. Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi…..x/mnt, S…..°C, RR…..x/mnt
 4. Lama kala I : ……………………..Jam…………….menit………….detik
5. Keadaan
psikososial……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………................................
6. Kebutuhan khusus klien
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………................................
7. Tindakan :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………....................................
8. Pengobatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………....................................
9. Observasi kemajuan persalinan:
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket

 KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal :………………………………Jam……………………
2. Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi…..x/mnt, S…..°C, RR…..x/mnt
3. Lama kala II ………………………….Jam……………..menit……………detik
4. Tanda dan gejala:
………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..................................
5. Jelaskan upaya
meneran…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………...................................
6. Keadaan psikososial …………………………………………………………………………………………….
…………………....
……………………………………………………………...................................................
7. Kebutuhan khusus
……………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………….........................................
8. Tindakan ………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..................................................
Catatan Kelahiran
 1. Bayi lahir jam :………………………………………………………………………...................
2. Nilai APGAR menit I……………………………………menit V……………….................
3. Perineum (utuh/episiotomy/rupture), jika rupture,
tingkat…………………………………………………………………………………………………….....................
.............……………………………………………………………………………….
4. Bonding Ibu dan
bayi…………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………................................
5. Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi…..x/mnt, S…..°C, RR…..x/mnt
6. Pengobatan …………………………………………………………………………….................

 KALA III
1. Tanda dangejala………………………………………………………………………................
2. Plasenta lahir jam ……………………………………………………………………................
3. Cara lahir plasenta…………………………………………………………………................
4. Karakteristik plasenta :
Ukuran…………………………….cm x………………cm x……………………cm
Panjang tali pusat……………………………………………………………….cm
Jumlah pembuluh darah :……………..arteri…………………..vena
Kelainan :…………………………………………………………………………………………….....
5. Perdarahan :……………………….ml
Karakteristik……………………………………………………………………………................
6. Keadaan psikososial ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….................................................
7. Kebutuhan khusus
……………………………………………………………………………………………………................................
.................................................................................................
8. Tindakan……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………....................................................
9. Pengobatan…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………….....................................................
 KALA IV
1. Mulai jam :………………………………………………………………………………
2. Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi…..x/mnt, S…..°C, RR…..x/mnt
3. Kontraksi uterus
……………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………….........................................
4. Perdarahan………………………………………………ml,
karakteristik…………………………………………………………………………....................
5. Bonding ibu dan bayi……………………………………………………………….................
6. Tindakan ………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...................................
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam………………………………………………………………................
2. Jenis kelamin :………………………………………………………………………….................
3. Nilai APGAR :……………………………………………………………………………………........
4. BB/PB/Lingkar kepala bayi :……………gram………….cm…………..cm
5. Karakteristik khusus
bayi………………………………………………………………………………….........................
6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu ………………….°c
8. Anus : berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat…………………………………………………………………..............
10. Perawatan mata……………………………………………………..................................
LAMPIRAN 3

YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG

FORMAT PENGKAJIAN
POSTNATAL/POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : ...........................................

NIM : ...........................................
Tempat Praktek : ...........................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................

DATA UMUM KLIEN :

1. Initial klien : Initial suami :
2. Usia : Usia :
3. Status perkawinan : status perkawinan :
4. Pekerjaan : Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir : pendidikan terakhir :

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu

No Thn Tipe Penolong JK BB lahir Keadaan Masalah
persalinan bayi kehamilan
1.
2.
3.
4.
5.
Pengalaman menyusui : ya/tidak berapa lama :

Riwayat Kehamilan Saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan :...............................................................................
2. Masalah kehamilan :................................................................................................
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/tindakan (EF,EV)………………….................
SC a/i……………………………tgl/jam…………………………………………………….......................
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB:………..gram/…………….cm
3. Perdarahan :………………………………………………………………………………………...................
4. Masalah dalam persalinan …………………………………………………………………..................
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi :................................................................................................
2. Riwayat KB : ............................................................................................................
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
 Status Obstetrik : G………..P……….A…..Bayi Rawat Gabung : ya/tidak,
Jika tidak,
alasan……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..........................................
Keadaan umum :…………………………………………..kesadaran…………………………...................
BB/TB :…………………………………………Kg/…………………………………cm
Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi…..x/mnt, S…..°C, RR…..x/mnt

Kepala Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus :

Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Putting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah khusus :

Abdomen
Involusi uterus
Fundus uterus :…………………………kontraksi:………………posisi……………………....................
Kandung kemih : ............................................................................................................
Diastasis Rektus Abdominis : ……...x………….cm
Fungsi pencernaan :......................................................................................................
Masalah khusus :…………………………………………………………………………………….....................
Perineum dan Genital :
Vagina : integritas kulit ……………….edema………….memar…………….hematom
Perineum : utuh/episiotomi/rupture
Tanda REEDA :
R : kemerahan : ya/tidak
E :bengkak : ya/tidak
E :Echimosis : ya/tidak
D :Discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A :approximate : baik/tidak
Kebersihan :………………………………………………………………………………………

Lokia : jumlah : ........................................................................................

 Jenis/warna : ........................................................................................
Konsistensi : ........................................................................................
Bau : ........................................................................................
Haemoroid :derajat : ………………………….lokasi……………………………………………..................
Berapa lama………………………nyeri : ya/tidak
Masalah khusus :…………………………………………………………………………………….....................

Ekstremitas
Ekstremitas atas: edema :ya/tidak
Ekstremitas bawah :edema : ya/tidak, lokasi :……………………………………………................
Varises : ya/tidak, lokasi …………………………………………………………………………....................
Tanda Homan : +/-
Masalah khusus :…………………………………………………………………………………….....................

Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK ……………………………………………………………………...................
BAK saat ini………………………………………..nyeri :ya/tidak
BAB :kebiasaan BAB……………………………………………………………………….................
BAB saat ini …………………………………………konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus :………………………………………………………………………………...................

Istrahat dan kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama……..jam, frekuensi…………………………………..............
Pola tidur saat ini…………………………………………………………………..................
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi………………………………………………................
Sifat……………………………………….intensitas…………………………………................

Mobilisasi dan latihan

Tinggkat mobilisasi :………………………………………………………………………................
Latihan/senam :………………………………………………………………………...............
Masalah khusus:………………………………………………………………………............................

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi :……………………………nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan nutrisi :…………………………………cukup/kurang
Masalah khusus :………………………………………………………………………………....................

Keadaan mental
Adaptasi psikologis :…………………………………………………………………………….................
Penerimaan terhadap bayi :…………………………………………………………………................
Masalah khusus :………………………………………………………………………………...................

Kemampuan menyusui :…………………………………………………………………………….................

Obat-obatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………..........................................

Hasil pemeriksaan penunjang:

…………………………………………………………………………………………………………………………………......................
..........
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..................................................

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN :

Masalah :
…………………………………………………………………………………………………………………………………......................
..........................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
Perencanaan Pulang :
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………........................................................................................
LAMPIRAN 4

YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG

FORMAT PENGKAJIAN
AKSEPTOR KB

Nama Mahasiswa : ...........................................

NIM : ...........................................
Tempat Praktek : ...........................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................

Identitas Klien

Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Jenis kelamin : ..........................................................
Alamat : .........................................................
Status perkawinan : .........................................................
Agama : .........................................................
Pendidikan : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Tanggal masuk RS : .........................................................
Tanggal pengkajian : .........................................................
Sumber informasi : .........................................................
Keluarga yang dapat dihubungi : .........................................................

Keluhan utama :
……………………………………............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
......................................................................................................

Riwayat Kehatan sekarang

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
......................................................................................................

Riwayat Kehatan dahulu

 ..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................
Riwayat Kehatan keluarga
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................

Riwayat Menstruasi :
Menarche : ....................... Dismenorhea : ......................................
Siklus : ............................. Fluor Albus :...........................................
Lama :.............................. haid Terakhir tanggal : ..........................

Status Perkawinan:
Umur pertama kali menikah :..............................................................................................
Lama :...................................................................................................................................

N
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
o

Um
Komplikasi Jenis Penolong Komplikasi Umur BB/PB Laktasi KB Komplikasi
ur

RIWAYAT KB

Jenis KB : ................................ Kapan berhenti :....................................

Lama : .................................. Alasan berhenti :....................................
Mulai KB : .............................
Keadaan Psikologis
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..............................................................

Pola Kebiasaan Sehari-Hari

A. Nutrisi
Makan : ......................frekuensi:……………/hari,komposisi………Porsi : ……………
Minum :........... ................... Perhari :...................................................

B. Eliminasi
BAB :..........................................................................................................
BAK :..........................................................................................................

C. Istirahat/tidur :
………………………………………………………………………………………..........................................................
.................................................................................................................

D. Aktifitas sehari-hari :
………………………………………………………………………………………..........................................................
.................................................................................................................

E. Personal hygiene :
………………………………………………………………………………………..........................................................
.................................................................................................................

Riwayat Sosial Ekonomi

………………………………………………………………………………………………….............................
………………………………………………………………................................................................
…………………………………………………………………………………………………............................
Riwayat Sosial Budaya
…………………………………………………………………………………………………............................
…………………………………………………………………………………………………............................
………………………………………………………………………………………………….............................
………………………………………………………………………………………………….............................

DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :.......................................................................................................
Kesadaran : .......................................................................................................
Tekanan darah : ......................................................................................................
Nadi : ......................................................................................................
Pernafasan : ......................................................................................................
Suhu : ......................................................................................................
Pemeriksaan Fisik
Kepala : ......................................................................................................
Mata : ......................................................................................................
Telinga : ......................................................................................................
Hidung : ......................................................................................................
Mulut : ......................................................................................................
Leher : ......................................................................................................
Dada : ......................................................................................................
Abdomen : ......................................................................................................
Ekstrimitas : ......................................................................................................

Lain-lain,
jelaskan : ...................................................................................................................................

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hb : ......................................................................................................
Pap smear : ......................................................................................................
Lain-lain,
jelaskan : ....................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Obat –obatan yang di
dapat : ........................................................................................................................................
...............................................................................................................................
LAMPIRAN 5

Analisa Data

No Data Klien Masalah Keperawatan

1. DS :

DO :

2.

XIII. Prioritas Masalah

1.
2.
3.

Kupang, ………………………..................
Yang Mengkaji

(............................................................)
NIM.
Lampiran 6

FORMAT LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ............................................

NIM : ............................................
Ruangan : ............................................
Tanggal Pengkajian : ............................................
----------------------------------------------------------------------------
A. Identitas Pasien

Nama Klien (inisial) : NO. MR :

Jenis Kelamin : L/ P MRS dari : IGD/ Poli/ ............................

Tanggal lahir : Alamat :

Tanggal masuk : Jam: Diagnosa Medis :

B. Data Fokus
S : (data subyektif pasien)
...................................................................................................
O : (data obyektif pasien )
...................................................................................................
A : (Diagnosa Keperawatan Yang Muncul)
...................................................................................................
P : (Rencana Keperawatan pada hari itu yang diperlukan untuk mengatasi diagnosa
keperawatan pada point A).
................................................................................................
I : (Implementasi yang dilakukan pada hari itu)
..................................................................................................
E : (evaluasi pada hari itu untuk masalah point A)
-S :
-O :
-A :
-P :

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Tanda Tangan Mahasiswa

(___________________________) (______________________)
Lampiran 7

FORMAT PENYUSUNAN SAP, DAN PENYULUHAN

A. JUDUL : ................................................................
B. LATAR BELAKANG : ................................................................
C. TUJUAN : ................................................................
D. TEMPAT : ................................................................
E. WAKTU : ................................................................
F. SASARAN
1. Peserta : .............................................................................
2. Jumlah : .............................................................................
G. METODE : .................................................................
H. MEDIA : .................................................................
I. PENGORGANISASIAN
1. Ketua : ................................................................
2. Pemandu : .................................................................
3. Fasilitator : .................................................................
J. RENCANA PELAKSANAAN
1. Persiapan : ..................................................................
2. Proses : ..................................................................
3. Evaluasi : ..................................................................
K. HASIL KEGIATAN (BILA LAPORAN HASIL)
L. LAMPIRAN (ABSENSI, DOKUMENTASI)

Catatan :
Materi dan leaflet penyuluhan dilampirkan bersama SAP dan dikumpulkan paling lambat 2 hari
sebelum pelaksanaan
Lampiran 8

Rencana Asuhan Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

Lampiran 9
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Diagnosa Medis :
No RM :
Hari/ Tanggal :

No Jam Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi (

Keperawatan SOAP)
Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN
PRE CONFERENCE

Nama Mahasiswa : .............................................................

NIM : .............................................................
Ruangan : .............................................................
Tanggal : .............................................................
Judul Kasus : .............................................................

No Aspek Penilaian Bobot Skor Nilai

1 2 3 4
1. Kesiapan dalam pre conference 20
2. Mengemukakan pendapat selama pre 20
conference/ pengetahuan tentang
penyakit
3. Pengetahuan tentang cara perawatan : 25
 Identifikasi masalah klien
 Identifikasi tujuan
 Identifikasi intervensi

4. Memberikan masukan (tanggapan, ide, 25

pendapat) terhadap askep yang
didiskusikan
5. Memberikan respon (kognitif dan afektif) 10
terhadap masukan
Total 100

Keterangan: Kupang, ........................................

1. Isilah kolom skor dengan tanda ( √ ) Pembimbing
2. Skor :
 1 : kurang
 2 : cukup
 3 : Baik
 4 : Sangat Baik
3. Jumlah nilai = Skor x Bobot ( ...................................................)
4
Lampiran 11
FORMAT PENILAIAN
POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa : ...............................................................

NIM : ...............................................................
Ruangan : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Judul Kasus : ...............................................................

No Aspek Penilaian Bobot Skor Nilai

1 2 3 4
1. Kesiapan dalam pre conference 20
2. Mengemukakan pendapat selama pre 20
conference/ pengetahuan tentang
penyakit
3. Pengetahuan tentang cara perawatan : 25
 Identifikasi masalah klien
 Identifikasi tujuan
 Identifikasi intervensi
 Evaluasi asuhan keperawatan yang
telah diberikan

4. Memberikan masukan (tanggapan, ide, 25

pendapat) terhadap askep yang
didiskusikan
5. Memberikan respon (kognitif dan afektif) 10
terhadap masukan
Total 100

Keterangan: Kupang, ..........................................

Pembimbing
1. Isilah kolom skor dengan tanda ( √ )
2. Skor :
 1 : kurang
 2 : cukup
 3 : Baik
 4 : Sangat Baik
3. Jumlah nilai = Skor x Bobot
( ..................................................)
4
Lampiran 12
FORMAT PENILAIAN SIKAP
Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama Ruangan :
Tanggal Praktek :
No Aspek Yang di nilai Nilai Ket
4 3 2 1
1. Disiplin (20)
a. selalu hadir tepat waktu

b. berpakaian sesuai ketentuan

c. efektif menggunakan waktu praktik untuk mencapai

kompetensi/ tujuan pembelajaran
d. tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2. Tanggung jawab (20)
a. melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi
tanggung jawabnya dengan baik
b. mengerjakan seluruh tugas dengan baik
c. mentaati tata tertib yang ditetapkan
d. tidak melemparkan tanggung jawab ke org lain
3. Inisiatif (20)
a. mengikuti proses praktik klinik dengan sungguh –
sungguh
b. memiliki kemauan yang tinggi untuk mencapai tujuan
praktik
c. proaktif selama mengikuti praktik kep.Maternitas
d. mandiri dalam mengerjakan tugas
4. Kreativitas (20)
a. dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk
mencapai tujuan praktik keperawatan anak
b. dapat menggunakan berbagai sumber belajar untuk
mencapai tujuan praktek keperawatan anak
c. dapat menyelesaikan masalah/ kesulitan yang
ditemui selama praktik
d. mampu memodifikasi lingkungan untuk mencapai
tujuan praktik keperawatan anak
5. Kerjasama (20)
a. dapat bekerjasama dengan baik bersama teman
b. dapat bekerjasama dengan baik bersama pasien dan
keluarga pasien
c. dapat bekerjasama dengan baik bersama perawat
ruangan
d. dapat bekerjasama dengan baik bersama tim
kesehatan lainnya

Kriteria Penilaian
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai
Kupang, .........................................
jumlah nilai x bobot Pembimbing
Nilai = ----------------------------
4
 (_______________________________)

Lampiran 13

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama Ruangan :
Tanggal Praktek :

No Aspek Yang di nilai Nilai Jumlah

4 3 2 1
1. Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2. Patofisiologi dalam bentuk bagan
3. Penatalaksanaan
4. Pengkajian keperawatan data fokus
5. Kemungkinan diagnos keperawatan
6. Perencanaan/ implementasi
7. Evaluasi
8. Daftar pustaka
9. Ketepatan waktu pengumpulan LP
10 Ketepatan menjelaskan bagan
TOTAL

Keterangan:
 Isilah kolom score dengan menggunakan tanda √
 Skor :
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : Sangat baik

Kupang,.....................................
jumlah nilai x bobot
Pembimbing

Nilai = ----------------------------
4

(______________________________)
Lampiran 14

FORMAT PENILAIAN
ASKEP & RESUME KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama Ruangan :
Tanggal Praktek :

No Komponen Penilaian Bobot SKOR Nilai

Nilai 1 2 3 4 (Bobot X
Skor)
I. Pengkajian 20
1 Kelengkapan dan kesesuaian data
2 Memuat data fokus dan spesifik sesuai dengan kasus
3 Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun
sekunder
II. Diagnosa Keperawatan 15
4 Rumusan diagnosa keperawatan ditulis dengan benar
(memuat unsur masalah, penyebab dan data pendukung –
PES)
5 Masalah sesuai kondisi aktual pasien
III. Perencanaan 25
6 Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi kaidah
SMART
7 Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi
masalah keperawatan
8 Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan pasien
IV. Implementasi 30
9 Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
telah dibuat
10 Implementasi ditulis sesuai dengan urutan pelaksanaan
11 Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan dapat
dimengerti
12 Penulisan implementasi dilengkapi dengan jam
pelaksanaan tindakan serta paraf
V. Evaluasi 10
13 Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan kriteria
evaluasi
14 Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan evaluasi
sumatif
15 Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
16 Menetapkan rencana selanjutnya dengan tepat
JUMLAH 100

Keterangan:
 Isilah kolom score dengan menggunakan tanda √
 Skor :
1 : kurang Kupang, .........................................
2 : cukup Pembimbing
3 : baik
4 : Sangat baik

jumlah nilai x bobot

Nilai = ----------------------------
4
 (_______________________________)

Lampiran 15

FORMAT PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama Ruangan :
Tanggal Ujian :
Judul Kasus :
No Aspek Yang Dinilai NILAI
4 3 2 1 0
A Penerapan Proses Keperawatan
1. Pengkajian (15%)
1. Ketrampilan wawancara
2. Data fokus sesuai dengan kondisi pasien
3. Ketrampilan dalam pemeriksaan fisik
4. Ketepatan dalam pemeriksaan penunjang
5. Merumuskan diagnosa keperawatan dengan benar
6. Diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi pasien
Jumlah Nilai = Nilai yang didapat/ 24 x 15 % = ............................
2 Perencanaan (25%)
1. Ketepatan memprioritaskan maslah
2. Ketepatan menentukan tujuan
3. Ketepatan menyusun dan merencanakan tindakan
4. Rasional tindakan berdasarkan konsep teori
5. Perencanaan tindakan bersifat operasional
6. Mengikutsertakan pasien dan keluarga
Jumlah Nilai = Nilai yang didapat/ 24 x 25 % = ............................
3 Implementasi ( 25% )
1. Jenis alat yang disediakan sesuai kebutuhan
2. Kualitas alat (steril/aseptik/bersih) sesuai kebutuhan
3. Penggunaan alat sesuai dengan kebutuhan
4. Langkah tindakan sesuai dengan urutan yang benar
5. Langkah tindakan sesuai dengan prinsip
6. Langkah tindakan dilakukan secara efisien
7. Langkah tindakan dilakukan secara efektif
8. Pendekatan dan sikap
Jumlah Nilai = Nilai yang didapat/ 24 x 25 % = ............................
 Jika melakukan Pendidikan kesehatan
1. Menyusun rencana pendidikan kesehatan (SAP)
2. Menyiapkan pasien dan keluarga
3. Kesesuaian topik dan masalah
4. Menyiapkan media dan alat bantu
5. Penguasaan materi penkes
6. Melakukan evaluasi
7. Penampilan dan sikap
Jumlah Nilai = Nilai yang didapat/ 28 x 25 % = ............................

4. Evaluasi ( 15% )
1. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang akan
dilakukan
2. Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah
dilakukan
Jumlah Nilai = Nilai yang didapat/ 8 x 15 %
= ............................
B Responsif ( 20% )
Kebenaran dalam menjawab pertanyaan berkaitan dengan
kasus
1. Konsep dasar asuhan keperawatan
2. Pengkajian
3. Diagnosa keperawatan
4. Perencanaan
5. Tindakan keperawatan
6. Evaluasi
Jumlah Nilai = Nilai yang didapat/ 8 x 15 % = ............................

Nilai Akhir : Jumlah Nilai Point A ( 1 + 2 + 3 + 4) + Nilai B = ___________________________

Kupang, .............................................
Pembimbing

(_______________________________)