FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : minggu 8 juli 2018 Jam Masuk : 18.00 WIT

Tanggal Pengkajian : senin 9 juli 2018 Jam Pengkajian : 09.30. WIT

No. Registrasi : 036842 Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama Pasien : Tn, L
2. Umur : 78 thn
3. Suku/Bangsa : indonesia
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : nelayan
7. Alamat : tulehu
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny,W
2. Umur : 67 thn
3. Suku/Bangsa : Indonesia
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : tulehu
8. Hubungan keluarga: istri
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : klien mengatakan merasa nyeri pada kaki kanan yang
terdapat luka
2. Keluhan saat pengkajian : klien mengatkan cemas terhadap kondisi kaki
kananya yang semakin parah dan akan di operasi
3. Keadaan yang memperberat / memperingan keluhan utama : nyeri
bertambah jika klien beraktivitas dan berkurang jika istrahat
4. Keluhan yang menyertai : tidak dapat beraktifitas sendiri melainkan harus
di bantu, dan klien sering bertanya – tanya tentang penyakitnya
B. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit kronis/menular/pembedahan
Ya tidak
2. Pernah dirawat inap di RS/Puskesmas : 2 kali
3. Riwayat penyakit keturunan
Ya tidak
4. Riwayat alergi
Ya tidak

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Apakah didalam keluarga ada riwayat penyakit menular/keturunan/kronis :
ya ( penyakit DM )
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga : tidak
Gambarkan Genogram 3 generasi :

x x x x

Keterangan :
1. : laki – laki
2. : perempuan
3. X : meninggal
4. -------- : tinggal serumah
5. : pasien
III. PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS/ADL
1. Pola nutrisi dan cairan
Kebiasaan Makanan Sebelum sakit Saat sakit

1) Jenis makanan Nasi Pasien dianjurkan

pokok puasa karena akan di
2) Jenis menu yang Nasi + sayur + ikan operasi,
di sajikan
3) Frekuensi makan 3 kali sehari
4) Nafsu makan Baik
5) Jumlah porsi yang Makanan di habiskan
di makan
6) Jenis miumamn Air putih
yang di sukai
7) Jumlah yang di + 3 – 5 gelas sehari
minum
8) makan pantangan Tidak
9) Perubahan Tidak
10) Diet saat ini Tidak
 2. Pola eliminasi bak/bak
Kebiasaan BAB/BAK Sebelum sakit saat sakit

 BAB
1) Frekuensi 3 kali sehari Klien belum pernah
2) Konsistesi Keras BAB saat sakit
3) Warna Kuning
4) Bau Ya
5) Perubahan Tidak

 BAK
1) Frekuensi 3 kali sehari 1 kali sehari
2) Produksi urin Tidak di ketahui Tidak diketahui
3) Warna Kuning Kuning
4) Bau Pessing Pessing
5) Perubahan Tidak Tidak

3. Pola istrahat dan tidur

Kebiasaan tidur Sebelum sakit Saat sakit

1) Tidur malam 21.00-07.00 WIT 20.00-12.00

2) Tidur siang 14.00-18.00 WIT 12.00 – 15.00
3) Lamanya tidur + 10 jam + 5 jam
4) Ritual tidur Berdoa Berdoa
5) Ada keluhan lain Tidak Kadang terbangun
Karena nyeri pada
kaki.
6) perubahan Tidak Sulit tidur
4. Pola personal higiene
Kebiasaan hygiene Sebelum sakit Saat sakit

1) Mandi 3 kali sehari Klien mengatakan

belum mandi hanya
dilap badannya.
2) Sikat gigi 3 kali sehari Tidak
3) Mencucci rambuit 1 minggu sekali Tidak
4) Ganti pakian dalam 2 hari sekali 1 kali sehari
/tidak
5) Kuku dan tangan Pendek( bersih ) Pendek ( kotor )
6) Ada keluhan lain Tidak Tidak
7) Perubahan Tidak Saat sakit aktivitas
klien untuk mandi,
sikat gigi,mencuci
rambut dll, dibantu
oleh keluarga

5. Pola latihan dan olahraga

Kebiasaan olahraga Sebelum sakit Saat sakit

1) Olahraga ringan Setiap pagi klien selalu Tidak

2) Ada keluhan lain pergi ke kebun Klien mengatakan
3) Perubahan Tidak tidak bisa beraktivitas
karena nyeri pada kaki
kanannya.

Tidak (saat sakit pasien tidak

pernah olah raga pagi).
IV. PEMERIKSAAN FISIK (body sistem)
1) Sistem pernafasan (B1 : breathing)
a. Keluhan : tidak
b. Inspeksi
 Bentuk dada : normal
 Jenis pernafasan : abdomen
 Frekuensi pernafasan: 20 kali/menit
 Irama pernafasan : teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernafasan
c. Palpasi
 Kelainan/benjolan : tidak
 Nyeri tekan : tidak
 Taktil Fremitus : sama antara paru kiri dan paru kanan
d. Perkusi : Sonor (normal)
e. Auskultasi
 Bunyi nafas : vesikuler
 Bunyi nafas tambahan : tidak

2) Sistem cardiopaskular (B2 : Bleeding)

a. Keluhan : kram pada kaki
TTV : TD: 110/80 mmhg, N : 64x/menit, S : 360C, R : 20x/menit
b. Inspeksi
 Ictus cordis : tidak tampak
 Konjungtiva : pucat
 Sclera mata : tidak ikterus
c. Palpasi
 Ictus cordis teraba/tidak pada ICS 4-5 : tidak teraba
d. Perkusi
 Pekak pada daerah jantung : tidak
e. Auskultasi
 Suara jantung : normal
 Suara jantung tambahan : tidak
3) Sistem persyarafan (B 3 : Brain)
a. Keluhan : nyeri pada kaki kanan
b. Kesadaran : kompos mentis
c. GCS : E : 4 M : 5 V : 6, jumlah : 15
d. Inspeksi
 Bentuk kepala : normal
 Pupil : isokor
 Kaku kuduk : ya tidak
 Kelumpuhan : ya tidak
 Persepsori sensori : tidak ada gangguan

4) Sistem perkemihan (B 4 : Bladder)

a. Keluhan : tidak ada keluhan
b. Inspeksi
 Distensi kandung kemih : ya tidak
 Terpasang kateter : ya tidak
c. Palpasi
 Distensi kandung kemih : ya tidak
 Nyeri tekan : ya tidak
d. Intake cairan sehari : ya tidak

5) Sistem pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
 Bibir : lembab
 Gusi : tidak ada lesi
 Gigi : tidak ada karies gigi dirahang bagian belakang
 Lidah : bersih
 Tonsil : tidak ada peradangan
 Abdomen : Bentuk : simetris kiri dan kanan
c. Auskultasi
 Bising usus : 22 kali/menit
 d. Palpasi
1) Ada/tidak nyeri tekan, massa : tidak
e. Perkusi
 Hipertimpany /timpani /pekak : timpani

6) Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 :Bone)

a. Inspeksi
 Pergerakan sendi : terbatas
 Ekstremitas
1. Kelainan : ada pada jari tengah kaki kanan sudah diamputasi
2. Kekuatan otot : 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
012345 012345

3. Tunos otot : normal normal

Tidak normal normal

4. ROM : aktif aktif

Pasif aktif

 Tulang belakang : tidak ada kelainan

b. Palpasi
 Akral : hangat
 Turgor : baik
c. Perkusi
 Reflex spesifik : patella ( - / + )
7) Sistem endokrin
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
 Klien gementar/tremor : tidak
 Mudah berkeringat : tidak
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Cobaan tuhan hukuman lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi
Kooperatif tidak kooperatif curiga

4. Gangguan konsep diri : tidak

VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL

A.kebiasaan beribadah
No Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Sholat lima waktu Kadang – kadang Klien sudah tidak lagi
ke masjid setelah di
rawat dirumah sakit
2 Kegiatan Tidak aktif Tidak aktif
keagamaan lain
3 Perubahan Tidak ada Frekuensi kegiatan
ibadah klien
mengalami penurunan
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboraturium
Hari/tgl/bln/thuN Jenis Hasil Nilai Normal
pemeriksaan
Minggu 8 juli Hemoglobin 14,2 g/dl 11.0 – 17.0
2018 Leukosit 14.8 103/ml 4.0 – 12.0
Gula darah 39.9 mg/dl 70 – 200
sewaktu
Kreatinin 1.1 mg/dl 0,5 – 1,1
Urium 25 mg/dl 10 - 50
SGOT 40 ul < 42 ul
SGPT 30 ul < 47 ul
HBSAG ( - ) negatif ( - ) negatif

2. Radiologi : - tak tampak porotik

- Tak tampak lesi titik pada tulang yang terusialisasi
- Tampak penyempitan sendi distal interphalengeal digiti II pedis
dextra disertai sklerotik subchendral
- Tampak osteofit pada phalang distal disertai nero bone
formation disekitarnya
- Tampak multiple lesi ttik disertai soft tissue swelling regiopedis
anterior gambaran selulitis
- COR : aspeks jantung bergeser ringan ke lacrokaudal
- Pulmo : - gerakan vaskuler meningkat,
- tampak bercak pada basal paru kanas

- sinus costefrenikusdan diafrgama kanan kiri baik

- gambaran bronkopneumonia
Vlll. PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan : pengobatan saat ini

Hari/tgl/bln/thun Nama obat Dosis Rute

Senin 9 juli Ceftriaxone 2 x 1 gram IV

2018 Ketrolax 3 x 1 amp IV
Ranitidine 2 x 1 amp IV

2. Perawatan : perawatan saat ini dan sedang dilakukan saat pengkajian :

( Perawatan luka )

IX. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Kilien mengatakan cemas Klien tampak :

terhadap kondisi kaki - Gelisah
kananya yang semakin - Sering bertanya – tanya terhadap
parah dan akan di operasi penyakitnya
- Klien mengeluh tidak - Luka pada kaki kananya
dapat beraktivitas sendiri - Aktivatas klien tampak di bantu
melainkan harus di bantu - Kekuatan otot :
012345 012345
012345 012345

- Tunos otot : normal normal

Tidak normal normal

- ROM : aktif aktif

Pasif aktif
 - Reflex spesifik : patella ( - / + )
- Tampak Terpasang infus NaCL
20tts/menit Pada tangan kanan
- TTV : TD: 110/80 mmhg,N :64 x/menit
S : 360C, R : 20x/menit

XI. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Kilien mengatakan Kekhawatiran Ansietas

cemas terhadap kondisi mengalami kegagalan
kaki kananya yang
semakin parah dan akan
di operasi.

DO : klien tampak

- Gelisah
- Sering bertanya –
taanya tentang
penyakitnya
- Luka pada kaki
kanan
- TTV :
TD:110/80mmhg
N : 64x/menit,
S : 360C,
R : 20x/menit
2. DS: Klien mengeluh tidak Kelemahan Intoleransi aktivitas
dapat beraktivitas sendiri
melainkan harus di bantu

DO : klien tampak

- Aktifitas klien
tampak di bantu
- Kekuatan otot :

012345 012345

012345 012345

- Tunos otot :

normal normal
Tidak normal normal

- ROM :
aktif aktif

Pasif aktif

- Reflex spesifik :
patella ( - / + )
- Tampak Terpasang
infus NaCL
20tts/menit Pada
tangan kanannya
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN DIPECAHKAN
MASALAH MASALAH

Tgl Paraf Tgl Paraf

1. Ansietas b.d kekhawatiran 8 juli

mengalami kegagalan d.d : 2018

DS: Kilien mengatakan cemas

terhadap kondisi kaki kananya
yang semakin parah dan akan
di operasi.

DO : klien tampak

 Gelisah
 Sering bertanya- tanya
tentang penyakitnya
 Luka pada kaki kananya
 TTV:
TD :110/80mmhg
,N : 64x/menit,
S : 360C,
R : 20x/menit

2. Intoleransi aktivitas b.d 8 juli

kelemahan d.d 2018

DS: Klien mengeluh tidak

dapat beraktivitas sendiri
melainkan harus di bantu
 DO : klien tampak

 Aktifitas klien tampak di

bantu

 Kekuatan otot :

012345 012345

012345 012345

 Tunos otot :

n normal normal
Tidak normal normal

 ROM :
a atif aktif

Pasif aktif

 Reflex spesifik :
patella ( - / + )
 Tampak Terpasang infus
NaCL 20tts/menit Pada
tangan kanannya
XIII. RENCANA KEPERAWATAN
Ruang Perawatan : Bedah laki
Nama : Tn,L

Hari/tgl Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

senin 9 Ansietasb.d kekhawatiran Setelah dilakukan 1.pengurangan

juli 2018 mengalami kegagalan d.d tindakan keperawatan kecemasan
dalam 1x24 jam a.gunakanpendekatan
DS:Kilien mengatakan
diharapkan pasien yang tenang dan
cemas terhadap kondisi
dapat sembuh dengan menyakinkan
kaki kananya yang
indikator b. dorong keluarga
semakin parah dan
1. Tingkat Kecemasan untuk mendampingi
akandioperasi.
Dengan kriteria hasil : klien dengan cara
DO: klien tampak yang tepat
a.dapat beristrahat
 Gelisah c. instrusikan klien
b. tidak ada distress untuk menggunakan
 Sering bertanya-tanya
tentang penyakitnya c.tidak ada perasaan teknik relaksasi

 Luka pada kaki kanan gelisah d.bantu klien untuk

 TTV: mengindentifikasi
d.tidak ada
TD:110/80mmh situasi yang memicu
peningkatan tekanan
N : 64x/menit
darah
S : 360C,
R : 20x/menit e.tidak ada
peningkatan frekuensi
nadi

f.tidak ada
peningkatan
frekuensi pernapasan

g. tidak ada gangguan

pola tidur
Senin 9 Intoleransi aktivitas b.d
juli2018 kelemahan d.d
DS:Klienmengeluh tidak
dapat beraktivitas sendiri
melainkan harus di bantu
DO : klien tampak
 Aktifitas klien
tampak di bantu
Setelah dilakukan 1. manajemen energi
tindakan selam 1x24 a. kaji tingkat fisiologis
jam diharapakan pasien yang
pasien dapat sembuh menyebabkan
dengan indikator : kelelahan sesuai
dengan konteks usia
1. Daya Tahan
dan perkembangan
Dengan kriteria hasil : b. pilih intervensi
a.tidak terganggu untuk mengurangi

 Kekuatan otot : melakukan aktivitas kelellahan baik secara

rutin non farmakologi

012345 0 1 2 3 45
maupun secara
b. tidak terganggu
012345 0 1 2 3 45 farmakologi
aktivitas fisik
c. monitoring asupan
 Tunos otot :
c. tidak terganggu nutrisi untuk
n normal normal daya tahan tubuh mengetahui sumber

Tidak normal normal energy yang adekuat

d. monitoring/catat
 ROM :
waktu dan lama
a atif aktif
istrahat/tidur pasien
Pasif aktif e.batasi jumlah dan
gangguan pengunjung
 Reflex spesifik :
dengan tepat
patella ( - / + )
f. lakukan latihan
 Tampak Terpasang
ROM aktif/pasif untuk
infus NaCL
menghilangkan
20tts/menit Pada
ketegangan otot
tangan kanannya
g. bantu pasien untuk
dalam aktivitas sehari
–hari dengan teratur
sesuai kebutuhan
( ambulasi, berpindah,
bergerak,perawatan
diri )
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Ruang perawatan : Bedah laki
Nama ; Tn,L

Hari/tgl/jam No DX IMPLEMENTASI Nama

/TTD

Selasa 10 1 a.menggunakan pendekatan yang tenang

juli 2018 jam dan menyakinkan
10.00 WIT hasil : klien dapat percaya dan yakin dengan
apa yang dilakukan
b. dorong keluarga untuk mendampingi klien
dengan cara yang tepat
hasil : keluarga dapat mengikuti apa yang di
anjarkan
c. instrusikan klien untuk menggunakan
teknik relaksasi
hasil : kecemasan klien mulai berkurang
dank lien tampak tenang
d.bantu klien untuk mengindentifikasi situasi
yang memicu
hasil : klien dapat mengetahui apa yang yang
menjadi penyebab kecemasannya

Selasa 10 2 a. kaji tingkat fisiologis pasien yang

juli 2018 jam menyebabkan kelelahan sesuai dengan
10.10 WIT konteks usia dan perkembangan
hasil : klien mengalami kelelahan diakibatkan
oleh pengaruh dari penyakitnya
b. pilih intervensi untuk mengurangi
kelelahan baik secara non farmakologi
maupun secara farmakologi
hasilnya : klien di anjurkan untuk beristrahat
untuk mengurangi kelelahan
c. monitoring asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber energy yang adekuat
hasilnya : klien terlihat menkomsumsi
makanan dan minuman yang adekuat
d. monitoring/catat waktu dan lama
istrahat/tidur pasien
hasilnya : - tidur malam:jam 21.00- 07.00WIT
- tidur siang : jam13.00 –17.00 WIT
- total tidur : + 10 jam/hari
e.batasi jumlah dan gangguan pengunjung
dengan tepat
hasilnya : klien dapat beristrahat tanpa ada
gangguan
f. lakukan latihan ROM aktif/pasif untuk
menghilangkan ketegangan otot
hasilnya : klien tampak kesulitan untuk
mengangkat kaki kanan di karenakan masih
terasah nyeri
g. bantu pasien untuk dalam aktivitas sehari
– hari dengan teratur sesuai kebutuhan
( ambulasi, berpindah, bergerak,perawatan
diri )
Hasilnya : klien tampak beraktivitas masih
dibantu oleh keluarg (ambulasi,berpindah,
bergerakan, perawatan diri )
XV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) NAMA

KEPERAWATAN /TTD

Selasa 10 1 S : klien mengatakan

juli 2018, kecemasan sedikit berkurang
jam 10.20
O : pasien tampak
WIT
- Sedikit Tenang
- Sudah dapat tidur
- Luka pada kaki kanan
- TTV :
TD : 120/80 mmhg
N : 70x/menit
S : 360C
R : 20x/menit
A : maslah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Selasa 10 2 S : klien mengatakan belum

juli 2018 jam bisa beraktivitas sendiri
10.20 WIT O : klien tampak
- Aktivitas dibantu keluarga
- Kekuatan otot :

012345 0 1 2 3 45

012345 0 1 2 3 45
 - Tunos otot :

n normal normal

Tidak normal normal

- ROM :
a atif aktif

Pasif aktif

- Reflex spesifik :
Reflex patella ( - / + )
- Tampak Terpasang infus
NaCL 20tts/menit Pada
tangan kanannya
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PADA KLIEN Tn.L DENGAN DIABETES MELITUS
DI RUANG BEDAH LAKI RSUD Dr.M.ISHAK UMARELLA TULEHU

DISUSUN OLEH
NAMA : MUHAMMAD B SIWA SIWAN