TINJAUAN KASUS

A. Tinajaun Kasus
ASUHAN KEPERAWATAN AKUT MIOKARD INFARK (AMI)

B. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Klien b. Penanggung Jawab
Inisial Klien : Tn. Z Nama :Fatmawati
Umur : 50 Tahun Umur :45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan :PNS
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia Pendidikan :S-1
Agama : Kristen Alamat :Jln.Hiu Putih VIIB /22
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Pendidikan : SPG / SMA Hubungan keluarga : Anak
Alamat : Tewah
Tanggal Masuk RS:01 Februari 2017 Diagnosa Medis : Infark Miokard Akut
No. MR :11.45.10
Tanggal Pengkajian :05 Februari 2017, Pukul: 09.30 WIB

Tuan Z (50 tahun) datamg ke RS Majuterus, dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri, nyeri dirasa
menjalar ke bahu hingga lengan kiri, nyeri hilang dengan istirahat, nyeri dan sesak nafas
bertambah saat aktifitas, klien selalu bertanya tentang keadaanya sekarang. Didapatkan data
klien Tuan Z merasa nyeri, terlihat meringis menahan sakkit, selalu memegang area nyeri, klien
membatasi nyerinya dengan membatasi aktifitas karenanya nyerinya berskala 9, wajah klien
terlihat pucat, cemas, keluar keringat dingin, terpasang kateter, terpasang oksigen 3 lt/menit,
suhu 37,5o C, Nadi 120 kali/menit, posisi semifowler, terpasang infus 20 tpm, TD 90/60 mmHg,
RR 30 kali/menit, ADL dibantu dan terpasanag terapi nitrogliserinsublingual.
1. PENGKAJIAN PRIMER AKUT MIOKARD INFARK (AMI)
a. Airways
o Tidak ada sumbatan atau penumpukan sekret
b. Breathing
o Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
o RR 30 kali/menit, irama ireguler dangkal
o Ekspansi dada tidak penuh
o Penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation
o Nadi lemah , tidak teratur
o 120x/menit
o TD 90/60 mm Hg
o Gelisah
o Akral dingin
o Kulit pucat, sianosis
o Output urine menurun

2. PENGKAJIAN SEKUNDER AKUT MIOKARD INFARK (AMI)

a. Aktifitas
Gejala : kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap, jadwal olah raga tidak
teratur.
Tanda : Takikardi,dispnea pada istirahat / aktifitas
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat MI sebelumnya, penyakit arteri koronaria, GJK, masalah TD, DM.
Tanda : TD turun.
Nadi cepat
Irama jantung : tidak teratur
Warna : pucat/ sianosis / kulit abu-abu kuku datar pada membran mukosa dan bibir.
c. Integritas Ego
Gejala : menyangkal gejala penting/adanya kondisi
 Tanda : mendak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata gelisah, marah, fokus pada diri sendiri

d. Eliminasi
Tanda : bunyi usus menurun.
e. Makanan / Cairan
Gejala : mual/kehilangan nafsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati / terbakar, kulit berkeringat
Tanda : muntah, perubahan berat badan.
f. Higiene
Tanda/gejala : kesulitan melakukan tugas perawatan
g. Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur / saat bangun
Tanda : perubahan mental,kelemahan.
h. Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala : nyeri dada yang timbulnya mendadak
Lokasi : tipikal pada dada anterior,subternal, prekordia, dapat menyerang ke tangan, rahang
wajah.
Kualitas : menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat.
Intensitas : skala 1-4
Tanda :
- Wajah meringis
- Perubahan postur tubuh
- Menarik diri, kehilangan kontak mata
- Respon otomatik : perubahan frekuensi / irama jantung, tekanan darah, pernafasan, warna
kulit, kelembaban, kesadaran.
i. Pernafasan
Gejala :
- Dyspnea dengan / tanpa kerja, dyspnea nokturnal
- Batuk dengan / tanpa sputum
Tanda :
- Peningkatan frekuensi pernafasan
- Sianosis
 j. Interaksi social
Gejala :
- Stres tidak dapat bekerja, meninggalkan keluarga di rumah
- Kesulitan koping dengan stresor yang ada
Tanda :
- Kesulitan istirahat dengan tenang
k.Pemeriksaan Diagnostik
EKG : Pada EKG 12 lead, jaringan iskemik tetapi masih berfungsi akan menghasilkan
perubahan gelombang T, menyebabkan inervasi saat aliran listrik diarahkan menjauh
dari jaringan iskemik, lebih serius lagi, jaringan iskemik akan mengubah segmen ST
menyebabkan depresi ST. Pada infark, miokard yang mati tidak mengkonduksi listrik
dan gagal untuk repolarisasi secara normal, mengakibatkan elevasi segmen ST. Saat
nekrosis terbentuk, dengan penyembuhan cincin iskemik disekitar area nekrotik,
gelombang Q terbentuk. Area nekrotik adalah jaringan parut yang tak aktif secara
elektrikal, tetapi zona nekrotik akan menggambarkan perubahan gelombang T saat
iskemik terjasi lagi. Pada awal infark miokard, elevasi ST disertai dengan gelombang T
tinggi. Selama berjam-jam atau berhari-hari berikutnya, gelombang T membalik.
Sesuai dengan umur infark miokard, gelombang Q menetap dan segmen ST kembali
normal.
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Tanggal 02 Februari 2013
Glukosa S : 253 ( N : < 200 ), Trigliserida: 54 ( N : < 165 ),
Glukosa N : 189 ( N : 65 110 ), HDL-CHOL: 94 ( N : < 180 ),
Glukosa PP : 217 ( N : < 140 ), SGOT : 90 ( N : < 31C,37C )
Asam Urat : 2,8 ( N : 4 7,0 ), SGPT : 60 ( N : < 42C,37C)
Cholesterol : 168 ( N : < 200 ), Creatinin : 0,72 ( N : 0,17 1,5 ).

Peningkatan Troponin T & I

Peningkatan CKMB

l. Terapi
Oksigen 4 Liter/Menit, Vaclo Tablet 1 x 1, Lipnoav 2 x 1,
Infus NaCl 500cc/24 Jam, Aspirel Tablet 1 x 1, Sucralfat 3 x 1 SM,
Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul, Suenalfar 3 x 1 SM, Codipron k/p
Simvastatin 20mg 1 x 1, ISDN 3 x 1.

Diagnosa keperawatan yang muncul diantaranya:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agent cidera iskhemia jaringan sekunder terhadap sumbatan
arteri koroner
2. Penurunan cardiac out put berhubungan dengan Gangguan stroke volume (preload, afterload,
kontraktilitas)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai
oksigen.
4. Cemas berhubungan dengan nyeri yang diantisipasi dengan kematian.
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan. gangguan mekanisme regulasi
6. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, kecemasan
7. Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurangnya informasi
Rencana Asuhan Keperawatan

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI
NO DIAGNOSA HASIL
(NIC)
(NOC)
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan NIC
agen injuri fisik keperawatan selama 3x 24 Pain Management
janm nyeriklien berkurang, Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan kriteria : komprehensif ( lokasi, karakteristik,
Mampu mengontrol nyeri durasi, frekuensi,kualitas dan faktor
(tahu penyebab nyeri, mampu pesipitasi)
menggunakan teknik Observasi reaksi non verbal dari
nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
mengurangi nyeri) Ginakan teknik komunikasi teraipetik
Melaporkan bahwa nyeri untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
berkurang dengan Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
menggunakan managemen Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Mampu mengenali nyeri ruangan, pencahayaan, kebisingan
(skala, intensitas, frekuensi, Ajarkan tentang teknik pernafasan /
dan tanda nyeri relaksasi
Menyatakan rasa nyaman Berikan analgetik untuk menguranggi
setelah nyeri berkurang nyeri
Tanda vital dalam rentang Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
normal Anjurkan klien untuk beristirahat
10. Kolaborasi dengan dokter jika keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
Analgetic Administration
1. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
2. Cek riwayat alegi
3. Monitor vital sign sebelumdan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
4. Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
5. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala (efak samping)

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI
NO DIAGNOSA HASIL
(NIC)
(NOC)
2 Penurunan Setelah dilakukan asuhan NIC
cardiac output b/d keperawatan selama 3x 24 jam Cardiac Care
gangguan stroke klien tidak mengalami1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,
volume (preload, penurunan cardiac output, lokasi, durasi)
afterload, dengan kriteria : 2. Catat adanya disritmia jantung
kontraktilitas) Tanda vital dalam rentang 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan
normal (TD, Nadi, RR) cardiac output
Dapat mentoleransi aktivitas,4. Monitor status kardiovaskuler
tidak ada kelelahan 5. Monitor status pernafasan yang menandakan
Tidak ada edema paru, gagal jantung
perifer, dan tidak ada asites 6. Monitor abdomen sebagai indikator
Tidak ada penurunan penurunan perfusi
kesadaran 7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
9. Monitor respon klien terhadap efek
 pengobatan anti aritmia
10. Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
12. Monitor adanya dispneu, fatigue, takipneu,
dan ortopneu
13. Anjurkan pasien untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor vital sign saat pasien berbaring,
duduk dan berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, Nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus
8. Monotor adanya pulsus alterans
9. Monitor jumlah dan irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernafasan abnormal
14. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
17. Identifikasi penyebab dan perubahan vital
sign

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL (NIC)
(NOC)
3 Intoleransi Setelah dilakukan asuhan NIC
aktivitas b/d keperawatan selama 3x 24 Energy Management
fatigue jam klien tidak mengalami 1. Observasi adanya pembatasan klien
intoleransi aktivitas, dalam melakukan aktivitas
dengan kriteria : 2. Dorong pasiem untuk
Berpartisipasi dalam mengungkapkan perasaan terhadap
aktivitas fisik tanpa disertai keterbatasan
peningkatan tekanan3. Kaji adanya factor yang
darah, Nadi, dan RR menyebabkan kelelahan
Mampu melakukan 4. Monitor nutrisi dan sumber energi
aktivitas sehari hari yang adekuat
secara mandiri 5. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
 berlebihan
6. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur /
istirahat pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang
tepat.
2. Bantu pasienuntuk mengidentivikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
6. Bantu untuk mengidentivikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu pasien/ keluarga untuk
mengidentivikasi kekurangan dalam
beraktivitas

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL (NIC)
(NOC)
4 Cemas b.d nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan ketenangan dalam pendekatan
yang dian-tisipasi keperawatan selamaX 24 2. Kaji perilaku klien yang tidak diduga
dengan jam, klien mampu mengon-trol 3. Identifikasi persepsi klien terhadap
kematian. cemas dengan kriteria : ancaman / situasi
4. Anjurkan klien melakukan tehnik relaksasi
Batasan Activity Tolerance (0005) 5. Orientasikan klien / keluarga terhadap
karakteristik : Monitor intensitas ce-mas prosedur rutin dan aktivitas yang
Menyisihkan pendahu-luan diharapkan
Mengkhawatirka cemas 6. Laporkan adanya kegelisahan, me-nolak,
n dampak Mengurangi rangsangan menyangkal program medis
kematian ter- lingkungan ketika cemas 7. Dengarkan klien dengan penuh perhatian
hadap orang Mencari informasi yang dapat8. Kuatkan tingkah laku yang tepat
terdekat. mengurangi kece-masan 9. Ciptakan suasana yang memudahkan
Takut Membuat strategi ko-ping kepercayaan
kehilangan ke- untuk mengatasi ketegangan 10. Dorong / anjurkan klien meng-ungkapkan
mampuan fisik Menggunakan strategi koping dengan kata-kata mengenai perasaan,
dan atau mental yang efektif menanggapi sesuatu, kekha-watiran
bila me-ninggal Mmenggunakan tehnik
11. Identifikasi ketika tingkat cemas berubah
Nyeri yang relaksasi untuk mengu-rangi 12. Berikan pengalihan perhatian untuk
diantisipasi yang cemas menurunkan ketegangan
berhubungan de- Melaporkan lamanya ti-ap 13. Bantu klien memgidentifikasi situasi yang
ngan kematian episode mempercepat cemas
Kekhawatiran Menunjukkan pemeliha-raan 14. Awasi rangsangan dengan tepat yang
beban kerja peran diperlukan klien
pemberi Memelihara hubungan sosial15. Berikan bantuan yang tepat pada
perawat-an Memelihara konsentrasi mekanisme pertahanan
karena sakit Melaporkan ketidak-adanya16. Bantu klien mengungkapkan kejadian yang
termi-nal dan tanggapan pan-caindera meningkat
ketidakmam- Tidur yang cukup 17. Tentukan klien membuat keputusan
puan diri Tidak adanya manifes-tasi18. Kelola obat yang dapat mengurangi cemas
perilaku karena cemas dengan tepat
Kontrol / pengawasan respon
cemas