DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 31 januari 2021 Ruang : Melati

Tgl. Pengkajian : 03 januari 2021 No. Register : xxx
Diagnosa Medis : tetanus

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S Suami / Istri / Orang tua :
Tanggal lahir : 58 th Nama :-
Jenis Kelamin : perempuan Pekerjaan :-
Agama : islam Alamat :-
Suku / Bangsa : jawa
Bahasa : indonesia Penanggung jawab :
Pendidikan : SMP Nama : Ny. L
Pekerjaan : IRT Alamat : gumukmas
Status : Cerai mati
Alamat : gumukmas

B. KELUHAN UTAMA
Nyeri dibagian rahang

C. RIWAYAT PENYAKIT
Ny.S merupakan pasien rujukan dari RS. Kalisat. Awalnya pasien mengalami benjolan dibagian
pundak dan nyeri dibagian rahang. Sehingga pasien tidak bisa membuka mulut dan dilarikan ke
RS Kalisat. Setelah dikalisat pasien opname 3 hari. Karena tidak ada perubahan maka pasien
dirujuk kerumah sakit Dr. Soebandi Jember pada tanggal 31-01-21 dengan kondisi lemah dan
masuk IGD. Setelah dari IGD pasien ditempatkan diruang melati dengan keadaan umum wajah
meringis karena kesakitan dibagian rahang dan sering mengeluarkan liur, hari pertama di Ruang
melati klien sempat kejang karena suara bising dari luar, dan setelah beberapa hari kemudian
sudah tidak kejang.

D. PENGKAJIAN
1. DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF
Karakteristik Nyeri (PQRST)
P : infeksi
Q : seperti ditusuk tusuk
R : berfokus pada satu titik yaitu rahang
S : skala 6
T : terus menerus
DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan neurologis pasien tetanus
GCS :456

12 saraf kranial yang dapat dikaji pada pasien tetanus pada nervus NI,NVIII,NXI

N8 Auditori Pendengaran klien baik

N1 aksesori Klien dapat menggerakan bahu
1
N1 Penciuman Klien mampu membedakan bau

E. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d sel saraf d.d dengan peradangan
F. INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
3/2/2021 Nyeri b.d sel saraf d.d Nyeri dapat menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Mengakaji nyeri merupakan B
peradangan selama 2x 24 jam dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri solusi untuk mengurangi rasa
nyeri pada pasien untuk tindakan
kriteria hasil : (PQRST)
lebih lanjut.
1. skala nyeri 3 2. Berikan tehnik non farmakologis untuk 2. Untuk mengurangi aktivitas yang
2. keluhan nyeri menurun mengurangi rasa nyeri (mis. Kompres air menimbulkan nyeri pada pasien

3. pola tidur membaik hangat)

4. ttv dalam batas normal 3. Ajarkan pasien untuk mengurangi rasa
( sistole : 100-140mmhg nyeri seperti teknik distraksi dan
Diastole : 60-90 mmhg) relaksasi dengan cara nafas dalam dan
N: 60-100x/menit) kompres air hangat
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Teknik distraksi dan relaksasi
dapat mengalihkan perhatian
pasien terhadap nyeri
4. Untuk memberikan rasa nyaman
pada pasien
 G. IMPLEMENTASI
-Melakukan monitoring nyeri dengan PQRST
P : infeksi
Q : ditusuk tusuk
R : berfokus pada satu titik
S : skala 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
√

T : terus menerus
-Membantu memposisikan pasien posisi yang nyaman
-Menganjurkan pasien untuk istirahat tidak banyak bicara
-Mengajarkan keluarga pasien dengan tekhnik relaksasi kompres air hangat

H. EVALUASI
S : klien mengatakan nyeri daerah rahang dengan skala 6 hilang timbul
O:
Ekspresi wajah menjukkan nyeri dengan skala 6
Nyeri hilang timbul
A : Nyeri akut belum teratasi
P : intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

Jember, 5 januari 2021

Mengetahui
Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Ns. Sulandra Rosyid, S. Kep) ( Balqis Rahmania Surya)