LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA RINGAN

OLEH

THERESIA INA
NPM: 21203001

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS
RUTENG
TAHUN 2022
A. Pengkajian fokus
1. Identifikasi
nama initial pasien : Tn.Y.L
umur : 23 tahun
jenis kelamin :L
status perkawinan : belum menikah
2. Data medik
Diagnosa medik
saat masuk : Cedera kepal ringan
saat pengkajian : Cedera kepala ringan

3. Tanda vital
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 82 x/mnt
 Suhu : 36,60C
 RR : 20 x/mnt
4. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri pada daerah kepala
P : benturan
Q : seperti di tusuk
R : kepala
S : skala 8
T : nyeri hilang timbul ± 10 mnt.
5. Riwayat penyakit yang pernah dialami : pasien tidak memiliki riwayat penyakit.
6. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada riwayat keturunan seperti sakit yang dialami
klie saat ini.
7. Pemeriksaan fisik fokus : tampak adanya luka trauma pada bagian kepala
B. Analisa Data
Data fokus Masalah Etiologi

DS:
Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen cedera fisiologis
pada daerah kepala
P : benturan
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : pada kepala
S : skala 8
T : hilang timbul
± 10menit
DO :
 Tampak luka
pada daerah
kepala akibat
benturan jatuh
dari motor.
 Pasien tampak
terbaring lemah
diatas tempat
tidur
 Pasien Nampak
merigis
kesakitan.
TTV ; Td: 110/70
mmhg
N : 82 x /mnt
S : 36,6 ˚C
RR : 20 x/mnt
C. Pathway keperawatan kasus

Proses penyakit

Laserasi jaringan

Pelepasan
histamine dan
prostaglandin

Impuls keotak

Respon nyeri

Nyeri akut

D. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi ditandai dengan
Ds : pasien mengatakan merasa nyeri pada daerah kepala akibat jatuh/kecelakaan
motor
P : benturan , Q : seperti di tusuk, R : pada daerah kepala S : skala 8, T : nyeri hilang
timbul ± 10 mnt. Do : TD = 110/70 mmHg.
 E. Intervensi keperawatan
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
cedera fisiologis keperawatan selama 1 x 6 jam, Observasi
diharapkan tingkat nyeri 1. identifikasi lokasi,
menurun. dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi
1. keluhan nyeri menurun 2. identifikasi skala nyeri
2. tekanan darah membaik 3. identifikasi
(120-130/80-90mmHg). pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
4. monitor efek samping
penggunaan analgesik.
Terapeutik
5. berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
6. kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri.
7. fasilitas istirahat dan
tidur.

Edukasi
8. jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
9. jelaskan strategi
meredakan nyeri
10. anjurkan memonitor
 nyeri secara mandiri
11. anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat.
Kolaborasi
kolaborasi pemberian
analgesik.

F. Implementasi keperawatan

Diagnosa waktu Intervensi keperawatan Respon pasien ( S,O ) Ttd

keperawatan
Nyeri akut 08/06/2022 1. mengidentifikasi S : pasien mengatakan
b.d agen lokasi, karakteristik, merasa nyeri pada daerah
cedera durasi kepala.

fisiologis 2. mengidentifikasi skala P : benturan

nyeri
Q : seperti di tusuk
3. mengidentifikasi
R : pada kepala
pengetahuan dan
keyakinan tentang S : skala 10

nyeri T : nyeri hilang timbul ± 10

4. memonitor efek mnt.

samping penggunaan O : TD = 110/70 mmHg.

analgesik.

5. memberikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri.

6. mengontrol
lingkungan yang
 memperberat rasa
nyeri.

7. memfasilitas istirahat
dan tidur.

8. menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri

9. menjelaskan strategi
meredakan nyeri
10. menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri

11. menganjurkan
menggunakan
analgesik secara tepat.
G. Evaluasi keperawatan

Diagnosa Waktu Respon perkembangan Tanda

keperawatan tangan
Nyeri akut b.d 08/06/202 S : pasien mengatakan nyeri pada daerah
agen cedera 2 kepala.
fisiologis
P : benturan

Q : seperti di tusuk

R : kepala

S : skala 5

T : nyeri hilang timbul ± 7 mnt.

O : TD = 110/70 mmHg.

A : masalah belum teratasi

P : manajemen nyeri di lanjutkan.