LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. W.W DENGAN MASALAH ACUTE

DECOMPENSASI HEART FAILURE DI RUANGAN ICCU RSUP SANGLAH
DENPASAR

OLEH :
NAMA: CLARA CABRAL ORNAI XIMENES
NPM : 21203027

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS RUTENG

2021/2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan Praktik Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis ini telah disetujui pada
tanggal.........

Menyetujui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Ns. Yuliana R. Rosali Krowa, M.Kep

NIDN. 0829048705
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1) DEFINISI
ADHF (Acute Decompensasi Heart Failure) yaitu penyakit gagal
jantung akut dimana serangannya cepat dari gejala-gejala yang diakibat oleh
abnormalnya fungsi jantung. Disfungsi dapat berupa sistolik maupun diastolik
abnormalitas irama jantung. Gagal jantung bisa terjadi pada seseorang dengan
serangan baru tanpa kelainan jantung sebelumnya. (Aaronson, 2010)
Decompensasi cordis adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami
penurunan atau kegagalan dalam memompa darah dimana terjadi penurunan
kemampuan kontraktilitas fungsi pompa jantung untuk mencukupi kebutuhan
tubuh akan nutrisi dan oksigen secara adekuat (Udjianti, 2010). Penyakit gagal
jantung yaitu jantung tidak mampu memompa pasokan darah, untuk
mempertahankan sirkulasi adekuat sesuai kebutuhan tubuh meskipun tekanan
pengisian cukup, dimana gejalanya seperti nafas sesak selama istirahat,
beraktifitas dan kelelahan, edema pulmonal kardiogenik dengan akumulasi
cairan yang cepat pada paru dan pembengkakan pada
tungkai (Arif Muttaqin, 2009). Jadi ADHF adalah gagal jantung akut yang gagal
memompa cukup darah untuk mencukupi kebutuhan tubuh serta tidak dapat
mempertahankan sirkulasi yang adekuat dan serangannya dirasakan secara
cepat.

2) ANATOMI FISIOLOGI
a) Anatomi Jantung
Jantung yaitu otot yang berongga dimana berukuran sebesar kepalan
tangan. Fungsi jantung untuk memompakan darah ke pembuluh darah secara
berulang. Jantung normal memiliki empat ruang yaitu 2 ruang atas jantung
disebut atrium dan 2 ruang jantung bawah dimana masing-masing berfungsi
sebagai memompa. Dinding yang memisahkan kedua atrium dan ventrikel
pada bagian kanan dan kiri dinamakan septum. Jantung terletak pada rongga
dada (cavum thorax) tepatnya pada rongga mediastinum diantara paru-paru
kiri dan kanan.
Lapisan Jantung
a. Lapisan perikardium
dimana lapisan terletak paling atas dari jantung fungsinya sebagai
pembungkus jantung. Lapisan ini terdiri dari perikardium parietal
(pembungkus luar jantung) dan perikardium visceral (lapisan yang
langsung menempel pada jantung) dan diantara kedua perikardium
terdapat ruangan yang berisi cairan serosa sebagai pelumas berjumlah 15-
50 ml.
b. Lapisan epikardium
terletak di lapisan paling atas dinding jantung.
c. Lapisan miokardium yaitu lapisan fungsional jantung yang memungkinkan
jantung bekerja sebagai pompa yang bekerja secara otonom (miogenik)
dan mampu berkontraksi secara ritmik. Miokardium terdiri dari dua berkas
otot yaitu sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel.
d. Lapisan endokardium adalah lapisan yang membentuk bagian dalam
jantung untuk membantu aliran darah.
Katup-Katup Jantung
a. Katup Trikuspid
Katup trikuspid ini terletak pada atrium dan ventrikel kanan. Jika katup ini
membuka, maka terjadi darah mengalir pada atrium kanan menuju
ventrikel kanan. Katup trikuspid ini berfungsi untuk mencegah kembalinya
aliran darah atrium kanan dengan cara menutup pada saat kontraksi
ventrikel.
b. Katup Pulmonal
a. Darah akan mengalir dari dalam ventrikel kanan melalui trunkus
pulmonalis sesaat setelah katup trikuspid tertutup. Trunkus pulmonalis
 bercabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang akan Katup
Bikuspid
Katup bikuspid atau katup mitral ini berfungsi untuk mengatur aliran
darah dari atrium kiri menuju ventrikel kiri. Katup bikuspid terdiri dari
dua daun katup.
b. Katup aorta
Katup aorta ini akan membuka jika ventrikel kiri berkontraksi dan darah
akan mengalir keseluruh tubuh. Sebaliknya katup akan menutup pada
saat ventrikel kiri relaksasi, sehingga mencegah darah masuk kembali
kedalam ventrikel kiri.
berhubungan dengan jaringan paru kanan dan kiri.
Pembuluh Darah Besar Pada Jantung
Ada beberapa pembuluh darah besar yang berdekatan letaknya dengan
jantung yaitu :
a. Vena Cava Superior
Vena cava superior adalah vena besar yang membawa darah
kotor dari tubuh bagian atas menuju atrium kanan.
b. Vena Cava Inferior
Vena cava inferior adalah vena besar yang membawa darah kotor
dari bagian bawah diafragma ke atrium kanan.
c. Sinus Conaria
Sinus coronari adalah vena besar di jantung yang membawa
darah kotor dari jantung sendiri.
d. Trunkus Pulmonalis
Pulmonari trunkus adalah pembuluh darah besar yang membawa
darah kotor dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis. Arteri
pulmonalis dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa
darah kotor dari pulmonari trunkus ke dua paru-paru.
e. Vena Pulmonalis
 Vena pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang
membawa darah bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri.
f. Aorta Asendens
Ascending aorta, yaitu pembuluh darah besar yang membawa
darah bersih dari ventrikel kiri ke arkus aorta (lengkung aorta) ke
cabangnya yang bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian
atas.
g. Aorta Desendens.
Descending aorta, yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih
dan bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah.
Sirkulasi Darah
a. Sirkulasi pulmonal
diawali dengan keluarnya darah dari ventrikel kanan ke paru-
paru melalui arteri pulmonalis dan kembali ke atrium kiri melalui
vena-vena pulmonalis. Sistem sirkulasi pulmonal dimulai ketika
darah yang teroksigenasi yang berasal dari seluruh tubuh, yang
dialirkan melalui vena cava superior dan vena cava inferior
kemudian ke atrium kanan dan selanjutnya menuju keventrikel
kanan, sehingga meninggalkan jantung bagian kanan
menggunakan arteri pulmonalis menuju keparu-paru (kanan dan
kiri). Pada paru, darah mengalir pada kapiler paru sehingga
terjadi pertukaran antara zat dan cairan lalu menghasilkan darah
yang teroksigenasi. Oksigen diambil dari udara pernapasan. Di
dalam darah yang teroksigenasi dialirkan kevena pulmonalis
(kanan dan kiri), menuju atrium kiri sehingga memasuki ventrikel
kiri melalui katup mitral (bikuspidalis). Darah yang dari ventrikel
kiri tadi kemudian masuk ke dalam aorta lalu dialirkan pada
seluruh tubuh.
 b. Sirkulasi sistemik
merupakan peredaran darah dari jantung ke seluruh tubuh
(kecuali paru-paru). Sirkulasi sistemik dimana keluarnya darah
melalui ventrikel kiri menuju aorta lalu mengalir keseluruh tubuh
melalui berbagai percabangan arteri. Jumlah darah dalam tubuh
yang mengalir pada sistem sirkulasi mencapai 5-6 liter.
b) Fisiologi Jantung
Jantung dapat dianggap sebagai 2 bagian pompa yang terpisah terkait
fungsinya sebagai pompa darah. Masing-masing terdiri dari satu
atriumventrikel kiri dan kanan.. Ada 5 pembuluh darah mayor yang
mengalirkan darah ke jantung. Vena cava inferior dan vena cava superior
mengumpulkan darah dari sirkulasi vena dan mengalirkan darah tersebut
ke jantung sebelah kanan. Darah masuk ke atrium kanan, dan melalui
katup trikuspid menuju ventrikel kanan, kemudian ke paru-paru melalui
katup pulmonal. Darah tersebut melepaskan karbondioksida, mengalami
oksigenasi di paru paru, selanjutnya darah ini kemudian menuju atrium
kiri melalui keempat vena pulmonalis. Tekanan ini selanjutnya
dinamakan tekanan darah diastolik. Pada kedua atrium dan ventrikel ini
berkontraksi secara bersamaan.

3) ETIOLOGI
Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan : (Wijaya&Putri, 2013)
a) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)
Kegagalan miokard berkontraksi mengakibatkan isi sekuncup dan curah
jantung (cardiac output) terjadi menurun.
b) Beban tekanan berlebihan pembebanan sistolik (systolic overload)
Beban berlebihan pada kemampuan ventrikel menyebabkan pengosongan
ventrikel terhambat.
c) Beban volum berlebihan pembebanan diastolic (diastolic overload)
 d) Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic
overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic
dalam ventrikel meninggi.
e) Gangguan pengisian (hambatan input).
Hambatan dalam pengisian ventrikel dikarenakan gangguan pada aliran
masuk ventrikel akan menyebabkan pengeluaran ventrikel yang
berkurang sehingga curah jantung terjadi penurunan.
f) Hipertensi Sistemik / Pulmonal
Peningkatan beban kerja jantung mengakibatkan pengecilan serabut otot
jantung. Efeknya (hipertrofi miokard) sebagai mekanisme kompensasi
karena meningkatkan kontraktilitas jantung.
g) Penyakit jantung
Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade
perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.

4) PATOFISIOLOGI DAN PATOFLOWDIAGRAM

Adhf dapat muncul pada orang yang sebelumnya menderita gagal
jantung atau belum pernah mengalami gagal jantung, etiologi adhf dapat
bersumber dari kardiovaskuler maupun non kardiovaskuler, etiologi ini beserta
dengan faktor presipitasi lainnya akan menimbulkan kelainan atau kerusakan
pada jantung akibat oleh proses iskemia miokad atau hipertropi remodeling otot
jantung atau kerusakan katup jantung yang dapat menyebabkan disfungsi
ventrikel sehingga terjadi gangguan preload maupun afterload sehingga
menurunkan curah jantung. Bila curah jantung menurun, maka tubuh akan
mengeluarkan mekanisme ini melibatkan sistem adrenalin renin angiotensin dan
aldosteron sehingga terjadi peningkatan tekanan darah akibat vasokontriksi
arteriol dan retensi natrium dan air. Tetapi bila telah mencapai ambang batas
kompensasi, maka mekanisme ini akan terdekompensasi sehingga muncul gejala
klinis yang terganggu dari ventrikel yang terkena lalu muncul adhf. Kelainan
pada otot jantung karena berbagai sebab dapat menurunkan kontraktilitas otot
 jantung sehingga menurunkan isi sekuncup dan kekuatan kontraksi otot jantung
sehingga terjadi penurunan curah jantung. Demikian pula pada penyakit sistemik
menyebabkan jantung berkompensasi memenuhi kebutuhan oksigen jaringan.
Bila terjadi terus menerus, pada akhirnya jantung akan gagal berkompensasi
sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung. Hal ini akan menimbukan
penurunan volume darah akibatnya terjadi penurunan curah jantung, penurunan
kontraktivitas miokard pad ventrikel kiri (apabila terjadi infark di ventrikel kiri)
akan menyebabkan peningkatan beban ventrikel kiri. Hal ini disebabkan karena
penurunan kontraktivitas disertai dengan peningkatan venous return ( aliran
darah balik vena). Hal ini akan meningkatkan bedungan darah diparu-paru.
Bendungan akan mengakibatkan airan ke jaringan dan alveolus paru terjadi
edema pada paru. Edema ini tentunya akan menimbulkan gangguan pertukara
gas diparu-paru Tanda dominan ADHF yaitu tekanan arteri dan vena meningkat.
Tekanan ini mengakibatkan peningkatan tekanan vena pulmonalis sehingga
cairan mengalir dari kapiler ke alveoli dan terjadilah odema paru. Odema paru
mengganggu pertukaran gas di alveoli sehingga timbul dispnoe dan ortopnoe.
Keadaan ini membuat tubuh memerlukan energy yang tinggi untuk bernafas
sehingga menyebabkan pasien mudah lelah. Dengan keadaan yang mudah lelah
ini penderita cenderung immobilisasi lama sehingga berpotensi menimbulkan
thrombus intrakardial dan intravaskuler. Begitu penderita meningkatkan
aktivitasnya sebuah thrombus akan terlepas menjadi embolus dan dapat terbawa
ke ginjal, otak, usus dan tersering adalah ke paru-paru menimbulkan emboli
paru. Emboli sistemik juga dapat menyebabkan stroke dan infark ginjal. Odema
paru dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek disertai sputum berbusa
dalam jumlah banyak yang kadang disertai bercak darah. Pada pasien odema
paru sering terjadi Paroxysmal Nocturnal Dispnoe (PND) yaitu ortopnoe yang
hanya terjadi pada malam hari, sehingga pasien menjadi insomnia.
Pathway
 faktor yang dapat diubah faktor yang tidak dapat diubah

jenis kelamin genetik

usia
merokok konsumsi alkohol kolesterol tinggi

≤ 40 tahun
bahan kimia rokok
melekat pada dinding Otot-otot jantung penumpukan plak pada
arteri melemah pembuluh darah

perubahan fisiologis
jantung
dinding arteri kardiomiopati aliran darah ke jantung
menebal alkoholik berkurang

otot jantung menjadi

terhambatnya aliran lebih kaku
darah di sepanjang peningkatan kerja
arteri jantung

suplai darah ke jantung

berkurang

peningkatan beban kerja jantung


Dx: penurunan
curah jantung.
tanda dan gejala : Bradikardial
/Takikardia, Gambaran EKG
aritmia atau gangguan konduksi
Edema, Distensi vena jugularis,
CVP meningkat/menurun, TD
meningkat/menurun,Nadi perifer
teraba lemah, CRT > 3
detik,Oliguria.
pemeriksaan diagnostik :
EKG(elektrokardiogram),
Ekokardiografi, Foto rontgen dada:
untuk mengetahui adanya pembesaran
jantung,
penimbunan cairan di paru-paru atau
penyakit paru lainnya.
KEMATIAN
Peningkatan beban kerja jantung
peningkatan kekuatan penurunan kekuatan kontraksi
kontraksi ventrikel kiri aventrikel kanan
depan
belakang
peningkatan RA preload
penurunan perfusi organ
sistemik katup inkompetent
penurunan aliran balik sistemik,
penurunan venous return
peningkatan afterload
penurunan TD sistemik
mendesak lobus hepar
peningkatan teknan kapiler pulmonal
Dx: intoleransi
aktivitas
edema pada bronkus kematian sel hepar, fibrosis,
sirosis
tanda dan gejala : Sesak
dalam beraktivitas berat,
Dx: bersihan jalan napas
gangguan frekuensi dan
tidak efektif
irama jantung: aritmia peningkatan tekanan vena aorta
(takikardia, bradiakardia),
perubahan pola EKG,
tanda dan gejala : batuk tidak
palpitasi. Dengan akumulasi cairan di sirkulasi
efektif, sputum berlebih, suara
gangguan preload: edema,
napas mengi atau wheezing
keletihan, peningkatan
dan ronkhi.
atau penurunan tekanan
vena sentrat, distensi vena Dx : kelebihan volume cairan
jugularis, murmur,
kenaikan BB.
tanda dan gejala : Kenaikan berat
badan secara cepat. Pembengkakan
pada lengan dan kaki. Bengkak
sesak sekitar area perut khususnya pada
pasien penyakit hati. Sesak napas
akibat cairan yang terlalu banyak
pada jaringan paru.
Henti napas
5) MANIFESTASI KLINIK
a) Sesak nafas (dyspnea) muncul saat istirahat dan beraktivitas.
b) Ortopnue yaitu saat berbaring sesak nafas, memerlukan posisi tidur
setengah duduk dengan menggunakan bantal lebih dari satu.
c) Paroxysmal Nocturnal Dyspneu (PND) yaitu tiba-tiba pada malam hari
terasa sesak nafas dan disertai batuk-batuk
d) Takikardia dan berdeber-debar
e) Batuk-batuk terjadi akibat edema pada broncus dan penekanan pada
broncus oleh atrium kiri yang dilatasi. Batuk sering berupa yang basah,
berbusa dan disertai bercak darah. Bunyi tambahan seperti ronkhi dapat
disebabkan oleh penumpukan cairan di paru akibat aliran balik darah ke
paru paru.
f) Mudah lelah (fatique)
g) Penumpukan cairan pada jaringan atau edema Edema disebabkan oleh
aliran darah yang keluar dari jantung melambat, sehingga darah balik ke
jantung menjadi terhambat. Hal tersebut mengakibatkan cairan
menumpuk di jaringan. Kerusakan ginjal yang tidak mampu
mengeluarkan natrium dan air juga menyebabkan retensi cairan dalam
jaringan. Penumpukan cairan di jaringan ini dapat terlihat dari bengkak
di kaki maupun pembesaran perut (Wijaya&Putri, 2013).

6) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a) Laboratorium: hematologi (Hb, Ht, Leukosit), eritolit (kalium, natrium,
magnesium), gula darah, analisa gas darah.
b) EKG (elektrokardiogram) dan Ekokardiografi
c) Foto rontgen dada
d) Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic
peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat
7) KOMPLIKASI
a) Edema paru akut dapat terjadi pada gagal jantung kiri
b) Syok kardiogenik akibat penurunan curah jantung sehingga perfusi
jaringan ke organ vital tidak adekuat.
c) Episode trombolitik, trombus terbentuk akibat immobilitas pasien dan
gangguan sirkulasi, trombus dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh
darah
d) Efusi perikardial dan tamponade jantung dimana masuknya cairan ke
jantung perikardium, cairan dapat meregangkan pericardium sampai
ukuran maksimal. Cardiac output menurun dan aliran balik vena ke
jantung akan mengakibatkan tamponade jantung.
e) Efusi Pleura
Efusi pleura merupakan hasil dari peningkatan tekanan pada pembuluh
kapiler pleura. Peningkatan tekanan menyebabkan cairan transudate pada
pembuluh kapiler pleura berpindah ke dalam pleura. Efusi pleura
menyebabkan pengembangan paru-paru tidak optimal sehingga oksigen
yang diperoleh tidak optimal.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. Pengkajian
a. Identitas
1. Identitas pasien
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit
(MRS), nomor register,dan diagnosa medik.
2. Identitas penanggungjawab
meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status
hubungan dengan pasien.
b. Keluhan utama : sesak saat bekerja, dispnea noktural paroksimal, ortopnea,
lelah, pusing, nyeri dada, edema ekstremitas bawah, nafsu makan menurun,
nausea, distensi abdomen, urin menurun.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan pertanyaan
tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian yang didapat dengan gejala –
gejala kongesti vaskuler pulmonal, yakni munculnya dispnea, ortopnea,
batuk, edema pulmonal akut.
d. Riwayat penyakit dahulu
Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada pasien apakah
pasien sebelumnya menderita nyeri dada khas infark miokard, hipertensi,
DM, atau hiperlipidemia. Tanyakan juga obat – obatan yang biasanya
diminum oleh pasien pada masa lalu, yang mungkin masih relevan.
Tanyakan juga alergi yang dimiliki pasien.
e. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada keluarga pasien yang menderita penyakit jantung, dan penyakit
keturunan lain seperti DM, hipertensi.
f. Pengkajian data
1) Aktivitas dan istirahat : adanya kelelahan, insomnia, letargi, kurang
istirahat, nyeri dada, dispnea pada saat istirahat atau saat beristirahat.
2) Sirkulasi : riwayat hipertensi, anemia, syok septik, asites, disaritmia,
fibrilasi atrial, kontrakti ventrikel prematur, peningkatan JVP, sianosis,
pucat.
3) Respirasi : dispnea pada waktu istirahat, takipnea, riwayat penyakit paru.
4) Pola makan dan cairan : hilang nafsu makan, mual dan muntah.
5) Eliminasi : penurunan volume urine, urin pekat, nokturia, diare atau
konstipasi.
6) Neuorologi ; pusing, penurunan kesadaran, disorientasi.
7) Interaksi Sosial : aktivitas sosial berkurang.
8) Rasa aman : perubahan status mental, gangguan pada kulit.
g. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Inspeksi: simetris pada kepala, rambut terlihat kering dan kusam,
warna rambut hitam atau beruban, tidak adanya hematoma pada
kepala,tidak adanya pedarahan pada kepala.
Palpasi: tidak teraba benjolan pada kepala, rambut teraba kasar.
2) Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan pada mata,
reaksi pupil terhadap cahaya baik, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, tidak ada pembengkakan pada mata, tidak memakai kaca
mata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan lepas pada daerah mata, tidak
teraba benjolan disekitar mata.
3) Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan pada telinga, tidak terjadi
perdarahan, tidak ada pembengkakan, dan pendengaran masih baik.
Palpasi : tidak teraba benjolan pada daun telinga, tidak ada nyeri
 saat diraba bagian telinga, tidak ada perdarahan pada telinga baik
luar maupun dalam.
4) Hidung
Inspeksi : simetris pada hidung, tidak ada kelainan bentuk pada
hidung,tidak ada perdarahan, ada cuping hidung,terpasang oksigen.
Palpasi : tidak teraba benjolan pada hidung dan tidak ada perdarahan
pada hidung.
5) Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : mulut terlihat bersih, gigi lengkap atau tidak sesuai
dengan usia, mukosa lembab/ kering, tidak ada stomatitis, dan tidak
terjadi kesulitan menelan.
6) Thoraks
Inspeksi : dada tampak simetris tidak ada lesi pada thorak, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, dan tidak terjadi perdarahan
pada thorak.
Palpasi : tidak teraba benjolan pada dada, suhu pada thorak teraba
sama kiri kanan. Perkusi: sonor seluruh lapang paru Auskultasi:
vesikuler atau terdapat suara tambahan pada thoraks seperti ronkhi,
wheezing, dullnes.
7) Jantung
Inspeksi : vena leher dengan JVP meningkat, letak ictus cordis (normal :
ICS ke 5). Palpasi : PMI bergeser kekiri, inferior karena dilatasi
atau hipertrofi ventrikel. Perkusi: batas jantung normal pada orang
dewasa. Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra. Kanan bawah :
SIC IV Linea Para Sternalis Dextra. Kiri atas : SIC II Linea Para
Sternalis sinistra. Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra.
Auskultasi : bunyi jantung I dan II BJI : terjadi karena getaran
menutupnya katup atrioventrikular, yang terjadi pada saat kontraksi
simetris dari bilik pada permulaan systole
BJII : terjadi akibat getaran menutupnya katup aorta dan arteri
 pulmonalis pada dinding toraks. Ini terjadi kira-kira pada permulaan
diastole. (BJ II normal selalu lebih lemah daripada BJ I).
8) Abdomen
Inspeksi : abdomen tampak datar, tidak ada pembesaran, tidak ada
bekas operasi, dan tidak adanya lesi pada abdomen. Auskultasi : bising
usus 12x/m. Perkusi : saat diperkusi terdengar bunyi tympani Palpasi :
tidak teraba adanya massa/ pembengkakan, hepar dan
limpa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan dan lepas didaerah
abdomen.
9) Genitalia
Pasien terpasang kateter, produksi urin banyak karena pasien
jantung dapat diuretik.
10) Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus salah satu ekstremtas atas, tidak
ada kelainan pada kedua tangan, turgor kulit baik, tidak terdapat
kelainan, akral teraba hangat, tidak ada edema, tidak ada terjadi
fraktur pada kedua tangan. Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan pada
kedua kaki,terlihat edema pada kedua kaki dengan piting edema > 2
detik,type derajat edema, tidak ada varises pada kaki, akral teraba hangat.
h. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium: hematologi (Hb, Ht, Leukosit), eritolit (kalium,
natrium,magnesium),analisa gas darah.
 EKG(elektrokardiogram)
 Ekokardiografi
 Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung,
penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.
B. Diagnosa Keperawatan
 Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik.
  Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek
batuk, penumpukan secret.
 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi
glomerulus, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi
keperawatan hasil
1. Penurunan NOC : NIC :
curah jantung 1. Cardiac Pump Cardiac Care
berhubungan effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri dada
dengan 2. Circulation Status (intensitas,lokasi, durasi)
Perubahan 3. Vital Sign Status 2. Catat adanya disritmia jantung
kontraktilitas 3. Catat adanya tanda dan gejala
Setelah diberikan
miokardial/peru penurunan cardiac output
asuhan keperawatan
bahan 4. Monitor status kardiovaskuler
selama ….x….
inotropik. 5. Monitor status pernafasan yang
diharapkan tanda vital
menandakan gagal jantung
dalam batas yang
6. Monitor abdomen sebagai
dapat diterima
indicator penurunan perfusi
(disritmia terkontrol
7. Monitor balance cairan
atau hilang) dan bebas
8. Monitor adanya perubahan
gejala gagal jantung.
tekanan darah
Kriteria Hasil:
9. Monitor respon pasien terhadap
1. Tanda Vital dalam
efek pengobatan antiaritmia
rentang normal
10. Atur periode latihan dan istirahat
(Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
2. Dapat untuk menghindari kelelahan
mentoleransi 11. Monitor toleransi aktivitas pasien
aktivitas, tidak ada 12. Monitor adanya dyspneu,
kelelahan fatigue, tekipneu dan ortopneu
3. Tidak ada edema 13. Anjurkan untuk menurunkan
paru, perifer, dan stress
tidak ada asites
4. Tidak ada Vital Sign Monitoring
penurunan 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
kesadaran 2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya puls paradoksus
8. Monitor adanya puls alterans
9. Monitor jumlah dan irama
jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan
abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2. Bersihan jalan NOC : NIC :

nafas tidak 1. Respiratory status : Airway suction
efektif Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral /
berhubungan 2. Respiratory status : tracheal suctioning
dengan Airway patency 2. Auskultasi suara nafas sebelum
penurunan 3. Aspiration Control dan sesudah suctioning.
reflek batuk, Setelah diberikan 3. Informasikan pada klien dan
penumpukan asuhan keperawatan keluarga tentang suctioning
secret. selama ….x…. 4. Minta klien nafas dalam sebelum
diharapkan klien dapat suction dilakukan.
menunjukkan 5. Berikan O2 dengan
keefektifan jalan napas menggunakan nasal untuk
Kriteria Hasil : memfasilitasi suksion
1. Mendemonstrasika nasotrakeal
n batuk efektif dan 6. Gunakan alat yang steril sitiap
suara nafas yang melakukan tindakan
bersih, tidak ada 7. Anjurkan pasien untuk istirahat
sianosis dan dan napas dalam setelah kateter
dyspneu (mampu dikeluarkan dari nasotrakeal
mengeluarkan 8. Monitor status oksigen pasien
sputum, mampu 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara
 bernafas dengan melakukan suction
mudah, tidak ada 10. Hentikan suksion dan berikan
pursed lips) oksigen apabila pasien
2. Menunjukkan jalan menunjukkan bradikardi,
nafas yang paten peningkatan saturasi O2, dll.
(klien tidak merasa
tercekik, irama Airway Management
nafas, frekuensi 1. Buka jalan nafas, guanakan
pernafasan dalam teknik chin lift atau jaw thrust
rentang normal, bila perlu
tidak ada suara 2. Posisikan pasien untuk
nafas abnormal) memaksimalkan ventilasi
3. Mampu 3. Identifikasi pasien perlunya
mengidentifikasika pemasangan alat jalan nafas
n dan mencegah buatan
factor yang dapat 4. Pasang mayo bila perlu
menghambat jalan 5. Lakukan fisioterapi dada jika
nafas perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
3. Gangguan NOC : NIC :
pertukaran gas 1. Respiratory Airway Management
berhubungan Status : Gas 1. Pasang mayo bila perlu
dengan edema exchange 2. Lakukan fisioterapi dada jika
paru 2. Respiratory perlu
Status : ventilation 3. Keluarkan sekret dengan batuk
3. Vital Sign Status atau suction
Setelah diberikan 4. Auskultasi suara nafas, catat
asuhan keperawatan adanya suara tambahan
selama ….x…. 5. Lakukan suction pada mayo
diharapkan gangguan 6. Berika bronkodilator bial perlu
pertukaran gas 7. Berikan pelembab udara
teratasi 8. Atur intake untuk cairan
Kriteria Hasil : mengoptimalkan keseimbangan.
1. Mendemonstrasika 9. Monitor respirasi dan status O2
n peningkatan
ventilasi dan Respiratory Monitoring
oksigenasi yang 1. Monitor rata – rata, kedalaman,
adekuat irama dan usaha respirasi
2. Memelihara 2. Catat pergerakan dada,amati
kebersihan paru kesimetrisan, penggunaan otot
paru dan bebas tambahan, retraksi otot
dari tanda tanda supraclavicular dan intercostals
distress pernafasan 3. Monitor suara nafas, seperti
3. Mendemonstrasika dengkur
n batuk efektif dan 4. Monitor pola nafas : bradipena,
suara nafas yang takipenia, kussmaul,
bersih, tidak ada hiperventilasi, cheyne stokes,
 sianosis dan biot
dyspneu (mampu 5. Catat lokasi trakea
mengeluarkan 6. Monitor kelelahan otot
sputum, mampu diagfragma (gerakan
bernafas dengan paradoksis)
mudah, tidak ada 7. Auskultasi suara nafas, catat
pursed lips) area penurunan / tidak adanya
4. Tanda tanda vital ventilasi dan suara tambahan
dalam rentang 8. Tentukan kebutuhan suction
normal dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
9. auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

4. Kelebihan NOC : NIC :

volume cairan 1. Electrolit and acid Fluid management
berhubungan base balance 1. Timbang popok/pembalut jika
dengan 2. Fluid balance diperlukan
menurunnya 3. Hydration 2. Pertahankan catatan intake dan
laju filtrasi output yang akurat
Setelah diberikan
glomerulus, 3. Pasang urin kateter jika
asuhan keperawatan
meningkatnya diperlukan
selama ….x….
produksi ADH 4. Monitor hasil Lab yang sesuai
diharapkankeseimban
dan retensi dengan retensi cairan (BUN,
gan volume cairan
natrium/air. Hmt , osmolalitas urin  )
dapat dipertahankan
5. Monitor status hemodinamik
Kriteria hasil
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
1. Terbebas dari
 edema, efusi, PCWP
anaskara 6. Monitor vital sign
2. Bunyi nafas bersih, 7. Monitor indikasi retensi /
tidak ada kelebihan cairan (cracles, CVP ,
dyspneu/ortopneu edema, distensi vena leher,
3. Terbebas dari asites)
distensi vena 8. Kaji lokasi dan luas edema
jugularis, reflek 9. Monitor masukan
hepatojugular (+) makanan/cairan dan hitung
4. Memelihara intake kalori harian
tekanan vena 10. Monitor status nutrisi
sentral, tekanan 11. Berikan diuretik sesuai interuksi
kapiler paru, 12. Batasi masukan cairan pada
output jantung dan keadaan hiponatrermi dilusi
vital sign dalam dengan serum Na < 130 mEq/L
batas normal 13. Kolaborasi dokter jika tanda
5. Terbebas dari cairan berlebih muncul
kelelahan, memburuk
kecemasan atau
kebingungan Fluid Monitoring
6. Menjelaskanindika 1. Tentukan riwayat jumlah dan
tor kelebihan tipe intake cairan dan eliminasi
cairan 2. Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit
 urine
5. Monitor serum dan osmilalitas
urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
8. Monitor parameter hemodinamik
infasif
9. Catat secara akutar intake dan
output
10. Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala dari
edema
12. Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin

5. Intoleransi NOC : NIC :

aktivitas 1. Energy Energy Management
berhubungan Conservation 1. Observasi adanya pembatasan
dengan 2. Self Care : ADLs klien dalam melakukan aktivitas
kelemahan 2. Dorong anal untuk
Setelah diberikan
mengungkapkan perasaan
asuhan keperawatan
terhadap keterbatasan
selama ….x….
3. Kaji adanya factor yang
diharapkanterjadi
menyebabkan kelelahan
peningkatan toleransi
4. Monitor nutrisi  dan sumber
pada klien setelah
dilaksanakan tindakan
keperawatan selama di energi yangadekuat
RS 5. Monitor pasien akan adanya
Kriteria Hasil : kelelahan fisik dan emosi secara
1. Berpartisipasi berlebihan
dalam aktivitas 6. Monitor respon kardiovaskuler 
fisik tanpa disertai terhadap aktivitas
peningkatan 7. Monitor pola tidur dan lamanya
tekanan darah, nadi tidur/istirahat pasien
dan RR
2. Mampu melakukan
aktivitas sehari Activity Therapy
hari (ADLs) secara 1. Kolaborasikan dengan Tenaga
mandiri Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan program
terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
4.  Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, dll
6. Bantu untuk mengidentifikasi
 aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 1 Juni 2022

Jam : 14.50
Sumber Data : Rekam Medik, Pasien dan Keluarga Pasien
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien (inisial) : Tn.W.W
Nomor RM : 2202 8870
Tanggal Lahir : 03-12-1945
Jenis Kelamin : Laki – laki
Rujukan : Tidak
Diagnosis : ADHF
Pendidikan Pasien : SD
Pekerjaan : Pengusaha
PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Pernapasan
Jalan Napas : Bersih, Sumbatan: Tidak ada sumbatan pada jalan napas.
RR : 21 kali/menit
Irama Napas : Teratur
Kedalaman : normal
Suara Napas : Vesikuler
Sputum : Tidak ada sputum
Penggunaan Otot Bantu Napas: Pasien tidak menggunakan alat otot bantu napas
Terpasang ETT: Pasien tidak terpasang ETT
Terpasang Ventilator: Pasien tidak terpasang ventilator
Sistem Kardiovaskuler
Pasien mengatakancepat merasa lelah saat beraktivitas seperti makan minum.
Nadi : kali/menit
Irama : Teratur
Tekanan darah : 95/70 mmHg
Pulsasi : lemah
Akral : Hangat
Warna kulit : Warna kulit pasien pucat
Nyeri dada : pasien tidak mengeluh nyeri dada
Perdarahan : Tidak tampak perdarahan
Sistem Saraf Pusat
Kesadaran : Composmentis
GCS : Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6
Total: 15 Kesimpulan: Pasien masih dalam kesadaran penuh
Kekuatan Otot :
5 5
5 5
Interpretasi:
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)
1 Tidak ad agerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau
dilihat
2 Gerakan otot penuh, melawan gravitasi dengan
topangan
3 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 Gerakan penuh yg normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
5 Kekuatan otot normal, melawan gravitasi dan tahanan
penuh
Sistem Gastrointestinal
Distensi : Tidak ada distensi perut, Lingkar perut : ………….. cm
Peristaltik : Ya, Lama : 4 kali/menit
Defekasi : pasien tidak BAB selama 2 hari di rawat di Rumah sakit
kali/hari, konsistensi:
Sistem Perkemihan
BAK : Pasien terpasang kateter, Jumlah urin: 2300 cc/BAK
Warna : tampak berwarna kuning pekat
Distensi Kandung Kemih : Tidak ada
Nyeri saat berkemih : pasien mengatakan tidak ada nyeri saat berkemih
Penggunaan catheter urine : pasien terpasang kateter nomor 16.
Jumlah urine : 2300 cc/jam, Warna: kuning pekat
Sistem Hematologi
Perdarahan : Tidak ada perdarahan.
Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Turgor kulit : Tampak Elastis
Terdapat luka : Tidak terdapat luka pada pasien
Fraktur : Tidak terdapat fraktur pada pasien

Kesulitan bergerak : pasien mampu bergerak di atas tempat tidur

Penggunaan alat bantu : Pasien tidak menggunakan alat bantu.

Alat invasive/non invasive yang terpasang saat ini

Drain/WSD : Pasien tidak terpasang Drain/WSD
IV Line : Nacl 0,9 (8 tetes/menit)
NGT : Pasien tidak terpasang NGT
Oksigen : Pasien tidak terpasang oksigen
RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Psikososial
 Komunitas yang diikuti : pasien mengatakan tidak ada komunitas yang diikuti
 Koping : Pasien mengatakan dia menerima dengan penyakit yang diderita
 Afek : pasien tampak gelisah.
 Persepsi penyakit : Pasien mampu menerima keadaannya yang sakit.
 Hubungan keluarga/orang terdekat : Keluarga pasien mengatakan, pasien hubungan
dekat dengan istri, anak, dan cucunya.
Spiritual
 Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Keluarga pasien
mengatakan jika pasien atau keluarga stress, kebiasaan yang dilakukan adalah
beribadah
 Kebiasaan berdoa atau beribadah: keluarga pasien mengatakan, jika pasien sakit
mereka beribadah bersama dan pergi di pendoa untuk berdoa agar sembuh dari
penyakitnya.
KEBUTUHAN EDUKASI
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam pembelajaran, pasien juga tidak
membutuhkan penerjemah dalam mendengarkan edukasi yang diberikan tentang
penyakit yang dialaminya, obat-obatan atau terapi yang didapat, diet dan nutrisi selama
pasien dirawat, serta tindakan keperawatan yang akan dilakukan. Pasien juga bersedia di
kunjungi oleh keluarganya
Dibutuhkan penerjemah : Tidak. Pasien mampu berkomunikasi baik dengan tenaga
kesehatan dan keluarganya.
Bersedia untuk dikunjungi : Pasien bersedia untuk dikunjungi oleh kerabat dan
keluarganya.
RISIKO CIDERA/JATUH
Morse fall scale (MFS) skala jatuh dari morse
Nama pasien : Tn. W.W
Umur : 77 tahun.
No Pengkajian Skala Nilai Ket.
1. Riwayat jatuh: apakah pasien Tidak 0 0 Tidak ada
pernah jatuh dalam 3 bulan Ya 25
terahkir?
 2. Diagnose sekunder: apakah Tidak 0 15 Ya
pasien memiliki lebih dari satu Ya 15
penyakit?
3. Alat bantu jalan: 0 0 Pasien bed
 Bed rest/dibantu perawat rest/dibantu
 Kruk/tongkat/walker 15 perawat
 Berpegangan pada benda- 30
benda di sekitar (kursi,
lemari, meja)
4. Terapi intravena: apakah saat ini Tidak 0 20 Pasien
pasien terpasang infuse? Ya 20 terpasang
infuse Nacl
0.9 %
5. Gaya berjalan/cara berpindah: 0 0 Pasien
 Normal/bed rest/immobile tidak dapat
(tidak dapat bergerak bergerak
sendiri)
 Lemah ( tidak bertenaga) 10 sendiri/bed
 Gangguan/tidak normal 20 rest.
(pincang/diseret)
6. Status mental 0 0 Pasien
 Pasien menyadari kondisi menyadari
dirinya kondisi
 Pasien mengalami 15
keterbatasan daya ingat dirinya.
Total nilai 35 Resiko
rendah.
Keterangan:
Tidak beresiko : 0-24
Resiko rendah : 25-50
Resiko tinggi : lebih dari 51.
 STATUS FUNGSIONAL

Form Indeks Barthel

Variabel: Kemampuan Fungsional
Merupakan variabel yang digunakan untuk mengukur status fungsional pada
pasien yang mengalami gangguan sistem saraf.
Prosedur tes: Pasien dinilai menggunakan Barthel Index pada awal treatment,
selama masa rehabilitasi, dan pada masa akhir rehabilitasi
Aktivitas Elemen Penilaian Skor
Makan 0 = Tidak Mampu 0
5 = Memerlukan bantuan seperti, mengoleskan
mentega, atau memerlukan bentuk diet khusus
10= Mandiri/ tanpa bantuan
Mandi 0= Tergantung 0
5= Mandiri
Kerapian/ 0= Memerlukan bantuan untuk menata penampilan 0
Penampilan diri
5= Mandiri (mampu menyikat gigi, mengelap
wajah, menata rambut, bercukur)
Berpakaian 0 = Tergantung/ tidak mampu 0
5= Mandiri (Mampu mengancingkan baju,menutup
resleting)
Buang Air 0= inkontinesia 0
besar
5= Kadang mengalami kesulitan
10= Mandiri
Buang air 0= Inkontinesia, harus dipasang kateter, tidak 0
kecil mampu mengontrol BAK secara mandiri
5= Kadang mengalami kesehatan
 10= Mandiri
Penggunaan 0= Tergantung 0
Kamar mandi/ 5= Perlu dibantu tapi tidak tergantung penuh
Toilet 10= Mandiri
Berpindah 0 = tidak mampu, mengalami gangguan
tempat (dari keseimbangan
tempat tidur 5= memerlukan bantuan (perlu satu atau dua 5
ke tempat orang) untuk bisa duduk
duduk atau 10= Memerlukan sedikit bantuan (hanya diarahkan
sebaliknya) secara verbal)
15= Mandiri
Mobilitas 0 = tidak mampu atau berjalan kurang dari 50
(berjalan pada meter
permukaan 5 = hanya bisa bergerak dengan kursi roda, lebih 5
yang rata) dari 50 meter
10 = berjalan dengan bantuan lebih dari 50 meter
15 = Mandiri (meski menggunakan alat bantu)
Menaiki/ 0 = Tidak mampu 0
menuruni 5 = Memerlukan bantuan
tangga 10 = Mandiri

Kriteria Hasil: pasien ketergantungan penuh.

- 0 – 20 = Ketergantungan penuh
- 21 – 61 = Ketergantungan berat (sangat tergantung)
- 62 – 90 = Ketergantungan moderat
- 91 – 99 = Ketergantungan ringan
100 = Mandiri
 SKRINING STATUS GIZI
Berdasarkan Malnutrition Screening Tool (MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari):
No. Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju
lebih longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan
tersebut
1-5 kg
6-10 kg
11-15 kg
>15 kg
Tidak yakin penurunannya
2. Apakah asupan makan berkurang karena
berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak
b. Ya
3. pasien dengan diagnose khusus: pasien menderita
penyakit jantung kurang lebih 5 tahun yang lalu.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- WBC : 7,2 10^3/uL
- RBC : 3,91 10^/uL
- HGB : 10,8 g/dL
- HCT : 31,8 %
- MCV : 81, 3 fL
- MCH : 27,6 pg
- MCHC : 34,0 g/dL
- PLT : 143 10^3/Ul
- LYM : 19,9 %
- MXD : 8,2 %
- NEUT : 71,9 %
- LYM : 1,4 10^3/uL
- MXD : 0,6 10^3/uL
- NEUT : 5,2 10^3/uL
- RDW-CV : 15,2 %
- PDW : 11,5 fL
- MPV : 10,0 Fl
- P-LCR : 26,9 %

TERAPI FARMAKOLOGI YANG DITERIMA PASIEN

Nama Obat Golongan Dosis Rute Indikasi
Dobutamin Inotropic Obat 8 mg/kg Intravena Pemberian
jantung BB/min dobutamin
pada keadaan
pasien dimana
terjadi
dekompensasi
jantung akibat
penurunan
kontraktilitas.
Bisoprolol Beta blockers 1,25 mg tiap Pemberian
24 jam obat bisoprolol
untuk
mengatasi pada
pasien
hipertensi,
angina
pectoris,
aritmia, dan
gagal jantung.
Furosemid Diuretik 20 mg tiap 8 Intravena Pemberian
jam furosemide
untuk
mengatasi
penumpukan
cairan dalam
tubuh atau
edema.
Kompolax 3x15 ml (15 Intraoral Pemberia obat
ml tiap 8 jam) kompolax
2 sendok takar untuk
melembekkan
feses pada
keadaan sulit
buang air besar
Fleet Enema 1x1 tiap 24 Per Rectal Pemberian
 jam obat fleet
enema pada
pasien
konstipasi
Kristaloid 500 ml Intravena Pemberian
Nacl 0,9 cairan Nacl 0,9
untuk
mencegah
terjadinya
dehidrasi.

BALANCE CAIRAN

Masuk 133 ml
Keluar 2000 ml
IWL 100 ml
BC 24 jam -1967 ml
Bc sebelumnya

2. ANALISA DATA
No DATA MASALAH ETIOLOGI
1 Subyektif: Penurunan curah Merokok, Dispnea, riwayat
- Keluarga mengatakan, jantung penyakit jantung ± 5 tahun
pasien ada riwayat
penyakit jantung sejak ±
5 tahun yang lalu.
- Keluarga pasien
mengatkan pasien sesak
nafas sejak 4 hari
sebelum masuk rumah
sakit.
- Pasien mengeluh pusing,
lemas dan sulit untuk
beraktivitas

Obyektif :
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemas
- CRT<3 detik
- TTV: TD: 95/70 mmHg,
N: 59x/menit, RR:
21x/menit,, S: 36,5c,
SPo2: 97%

2 Subyektif: Intoleransi Aktivitas Tirah baring, kelemahan

- Pasien mengeluh pusing,
lemas dan sulit untuk
beraktivitas

Obyektif :
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak terbaring
di tempat tidur.
- TTV: TD: 95/70 mmHg,
N: 59x/menit, RR:
21x/menit,, S: 36,5c,
 SPo2: 97%

3 Subyektif: Risiko konstipasi Kelemahan otot abdomen

- Pasien mengeluh perut
terasa kembung, mual
dan cepat kenyang.
- Pasien mengatakan tidak
bisa buang BAB selama
2 hari dirawat di RS.
Obyektif:
- Pasien tampak
kembung.
- TTV: TD: 95/70 mmHg,
N: 59x/menit, RR:
21x/menit,, S: 36,5c,
SPo2: 97%

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1) penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan afterload
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3) Risiko konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen
 4. RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Penurunan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung
curah jantung keperawatan selama 3 kali 24 Observasi
berhubungan jam, diharapkan curah jantung 1) Identifikasi tanda dan gejala
primer penurunan curah jantung
dengan membaik dengan kriteria
(meliputi dispnea, kelelahan,
perubahan hasil: edema, ortopnea, paroxysmal
afterload 1) Pasien tidak mengeluh nocturnal dyspnea peningkatan
lelah CVP.
2) Nadi teraba kuat 2) Identifikasi tanda dan gejala
3) Nadi 60-120x/menit sekunder penurunan curah
4) TD dalam batas jantung (meliputi peningkan
berat badan, hepatomegaly,
normal 120/90mmHg.
distensi vena jugularis,
5) Gambaran EKG palpitasi, ronkhi basah, oliguria,
reguler batuk, kulit pucat).
3) Monitor tekanan darah
4) Monitor intake dan output
cairan
5) Monitor saturasi Oksigen
6) Monitor keluhan nyeri dada
(intensitas, lokasi, radiasi,
durasi,)
7) Monitor EKG 12 sadapan
8) Monitor aritmia (kelainan irama
dan frekuensi)
9) Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum
pemberian obat
Terapeutik
1) Posisikan pasien semi-fowler
atau fowler dengan kaki ke
bawa atau posisi nyaman.
2) Berikan diet jantung yang
sesuai (mis. Batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol, dan
makanan tinggi lemak).
3) Berikan dukungan emosinal dan
spiritual
4) Berikan oksigen untuk
 mempertahankan saturasi
oksigen>94%
Edukasi
1) Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2) Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
3) Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
antiaritmia

2 Intoleransi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Energi

aktivitas keperawatan selama 3x24jam Observasi:
berhubungan diharapkan toleransi aktivitas 1) Identifikasi gangguan fungsi
dengan meningkat dengan kriteria tubuh yang mengakibatkan
kelemahan hasil: kelelahan.
1) Pasien kemudahan 2) Monitor pola dan jam tidur
dalam melakukan 3) Monitor kelelahan fisik dan
aktivitas sehari-hari emosional
2) Pasien tidak mudah 4) Monitor lokasi dan
lelah ketidaknyaman selama
3) Pasien tidak sesak melakukan aktivitas
nafas Terapeutik
1) Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
2) Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan aktif
Edukasi
1) Anjurkan tirah baring
2) Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
3 Risiko Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Konstipasi
konstipasi keperawatan selama 3x24jam Observasi:
berhubungan diharapkan eliminasi fekal 1) Identifikasi faktor risiko
dengan membaik dengan kriteria hasil konstipasi (mis. Asupan serat
kelemahan : tidak adekuat, asupan cairan
otot abdomen 1) Pasien tidak mengeluh tidak adekuat, aganglionik,
kembung pada perut kelemahan otot abdomen,
2) Pasien tidak konstipasi aktivitas fisik kurang)
3) Pasien mampu BAB 2) Monitor tanda dan gejala
2x dalam sehari konstipasi (mis: defekasi kurang
4) Konsistensi feses 2x seminggu, defeksi lama/sulit,
lembek feses keras, peristaltic menurun)
Terapeutik
1) Batasi minuman yang
mengandung kafein dan alkohol
2) Jadwalkan rutinitas BAK
3) Lakukan masase abdomen
Edukasi
1) Jelaskan penyebab dan faktor
risiko konstipasi
2) Anjurkan minum air putih
sesuai dengan kebutuhan (1500-
2000 mL/hari)
3) Anjurkan meningkatkan
aktivitas fisik sesuai kebutuhan
Kolaborasi
1) Kolaborasi medis dengan ahli
gizi kebutuhan kalori dan
protein
 5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
1 Rabu, 1 18.35 1) Mengidentifikasi tanda S:
Juni 2022 dan gejala primer - Pasien masih mengeluh
penurunan curah jantung pusing, lemas dan sulit
(meliputi dispnea, untuk beraktivitas
kelelahan, edema,
ortopnea, paroxysmal O:
nocturnal dyspnea - Keadaan Umum: Baik
peningkatan CVP. - Kesadaran:
18.40 2) Mengidentifikasi tanda Composmentis
dan gejala sekunder - Pasien tampak pucat
penurunan curah jantung - Pasien tampak lemas
(meliputi peningkan berat - Bradikardi
badan, hepatomegaly, - CRT<3 detik
distensi vena jugularis, - TTV: TD: 98/80 mmHg,
18.55 palpitasi, ronkhi basah, N:61x/menit, RR:
oliguria, batuk, kulit 19x/menit,,
pucat). S: 35,5c, SPo2: 96%
3) Monitor tekanan darah - Gambar EKG AFV NVR
4) Monitor intake dan output
cairan A: Penurunan Curah Jantung
5) Monitor saturasi Oksigen sedang
6) Monitor keluhan nyeri
dada (intensitas, lokasi, P: Lanjutkan intervensi:
radiasi, durasi,) - Pantau keadaan Umum
7) Monitor EKG 12 sadapan - Pantau TTV
8) Monitor aritmia (kelainan - Kolaborasi medis
irama dan frekuensi) pemberian obat:
9) Memeriksa tekanan darah Dobutamin 8 mg/kg
dan frekuensi nadi BB/min, Bisoprolol 1,25
sebelum pemberian obat. mg tiap 24 jam
10) Memposisikan pasien
semi-fowler atau fowler
dengan kaki ke bawa atau
posisi nyaman.
 11) Memberikan diet jantung
yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan
tinggi lemak).
12) Memberikan dukungan
emosinal dan spiritual
13) Menganjurkan beraktivitas
18.35 fisik sesuai toleransi
14) Menganjurkan beraktivitas
fisik secara bertahan
15) Menganjurkan berhenti
merokok
16) Kolaborasi pemberian
antiaritmia

2 19.00 1) Mengidentifikasi S:
gangguan fungsi tubuh - Pasien masih mengeluh
yang mengakibatkan pusing, badan lemas dan
kelelahan. sulit untuk beraktivitas
2) Monitor pola dan jam tidur seperti makan minum
3) Monitor kelelahan fisik
dan emosional O:
4) Monitor lokasi dan - Pasien tampak lemas
ketidaknyaman selama - Pasien tampak terbaring
melakukan aktivitas di tempat tidur.
5) Menyediakan lingkungan - Pasien tampak gelisah
nyaman dan rendah - TTV:
stimulus TD: 98/80 mmHg,
6) Melakukan latihan rentang N:61x/menit, RR:
gerak pasif dan aktif 19x/menit,,
18.00 7) Menganjurkan tirah baring S: 35,5c, SPo2: 96%
8) Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap A: Intoleransi Aktivitas menurun
9) Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara P: Lanjutkan Intervensi
meningkatkan asupan - Pantau keadaan umum
 makanan - Pantau TTV
- Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan makanan

3 18.10 1) Mengidentifikasi faktor S:

risiko konstipasi (mis. - Pasien masih mengeluh
Asupan serat tidak perut terasa kembung,
adekuat, asupan cairan dan cepat kenyang.
tidak adekuat, kelemahan - Pasien mengatakan masih
otot abdomen, aktivitas belum BAB.
fisik kurang) O:
18.20 2) Monitor tanda dan gejala - Keadaan Umum: Baik
konstipasi (mis: defekasi Kesadaran:
kurang 2x seminggu, Composmentis
defeksi lama/sulit, feses - Pasien tampak kembung.
keras, peristaltic menurun) - Pasien tampak sakit perut
3) Membatasi minuman yang - TTV:
mengandung kafein dan TD: 98/80 mmHg,
alkohol N:61x/menit, RR:
4) Mengjelaskan penyebab 19x/menit,,
dan faktor risiko S: 35,5c, SPo2: 96%
konstipasi -
5) Menganjurkan minum air A: Risiko konstipasi menurun
putih sesuai dengan P: Lanjutkan intervensi
kebutuhan (1500-2000 - Pantau keadaan umum
mL/hari) pasien
6) Menganjurkan - Pantau TTV
meningkatkan aktivitas - Kolaborasi medis
fisik sesuai kebutuhan pemberian obat:
7) Kolaborasi medis dan ahli kompolax 3x15 ml (15
gizi kebutuhan kalori dan ml tiap 8 jam) 2 sendok
protein. takar, Fleet enema 1x1
tiap 24 jam
- Kolaborasi dengan ahli
gizi kebutuhan kalori dan
 protein.

1 Kamis, 2 07.50 1) Mengidentifikasi tanda S:

Juni 2022 dan gejala primer - Pasien masih mengeluh
penurunan curah jantung pusing, lemas dan sulit
(meliputi dispnea, untuk beraktivitas
kelelahan, edema,
ortopnea, paroxysmal O:
nocturnal dyspnea - Keadaan Umum: Baik
peningkatan CVP. - Kesadaran:
2) Mengidentifikasi tanda Composmentis
dan gejala sekunder - Pasien tampak pucat
penurunan curah jantung - Pasien tampak lemas
(meliputi peningkan berat - Bradikardi
badan, hepatomegaly, - CRT<2 detik
distensi vena jugularis, - TTV: TD: 98/70 mmHg,
palpitasi, ronkhi basah, N:67x/menit, RR:
oliguria, batuk, kulit 17x/menit,,
pucat). S: 36,5c, SPo2: 97%
07.55 3) Monitor tekanan darah - Gambar EKG AFV NVR
4) Monitor intake dan output
cairan A: Penurunan Curah Jantung
5) Monitor saturasi Oksigen sedang
6) Monitor keluhan nyeri
dada (intensitas, lokasi, P: Lanjutkan intervensi:
radiasi, durasi,) - Pantau keadaan Umum
08.05 7) Monitor aritmia (kelainan - Pantau TTV
irama dan frekuensi) - Kolaborasi medis
8) Memeriksa tekanan darah pemberian obat:
dan frekuensi nadi Dobutamin 8 mg/kg
sebelum pemberian obat. BB/min, Bisoprolol 1,25
9) Memposisikan pasien mg tiap 24 jam
semi-fowler atau fowler
dengan kaki ke bawa atau
 posisi nyaman.
10.40 10) Memberikan dukungan
emosinal dan spiritual
11) Menganjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
12) Menganjurkan beraktivitas
fisik secara bertahan
13) Menganjurkan berhenti
merokok
11.50 14) Kolaborasi pemberian
antiaritmia

2 08.05 1) Mengidentifikasi S:
gangguan fungsi tubuh - Pasien masih mengeluh
yang mengakibatkan pusing, badan lemas dan
kelelahan. sulit untuk beraktivitas
2) Monitor pola dan jam tidur seperti makan minum
3) Monitor kelelahan fisik
dan emosional O:
4) Monitor lokasi dan - Pasien tampak lemas
ketidaknyaman selama - Pasien tampak terbaring
melakukan aktivitas di tempat tidur.
5) Menyediakan lingkungan - Pasien tampak gelisah
nyaman dan rendah - CRT <2detik
stimulus - TTV: TD: 98/70 mmHg,
6) Melakukan latihan rentang N:67x/menit, RR:
gerak pasif dan aktif 17x/menit,,
7) Menganjurkan tirah baring S: 36,5c, SPo2: 97%
8) Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap A: Intoleransi Aktivitas menurun
11.50 9) Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara P: Lanjutkan Intervensi
meningkatkan asupan - Pantau keadaan umum
makanan - Pantau TTV
- Kolaborasi dengan ahli

3 09.00 1) Mengidentifikasi faktor
risiko konstipasi (mis.
Asupan serat tidak
adekuat, asupan cairan
tidak adekuat, kelemahan
otot abdomen, aktivitas
fisik kurang)
2) Monitor tanda dan gejala
09.10 konstipasi (mis: defekasi
kurang 2x seminggu,
defeksi lama/sulit, feses
keras, peristaltic menurun)
3) Membatasi minuman yang
mengandung kafein dan
alkohol
4) Mengjelaskan penyebab
dan faktor risiko
konstipasi
5) Menganjurkan minum air
putih sesuai dengan
kebutuhan (1500-2000
mL/hari)
6) Menganjurkan
meningkatkan aktivitas
10.05 fisik sesuai kebutuhan
7) Kolaborasi medis
pemberian obat: Fleet
12.10 enema 1x1 tiap 24 jam
8) dan ahli gizi kebutuhan
kalori dan protein.
gizi tentang cara
meningkatkan makanan
S:
- Pasien mengatakan sudah
BAB.
- Pasien mengatakan
perutnya tidak sakit lagi
karena sudah BAB.
- Pasien mengatakan
merasa senang karena
sudah BAB.
O:
- Keadaan Umum: Baik
Kesadaran:
Composmentis
- BAB tampak lembek
- Konsistensi : Cair
- Warna: kuning
- TTV: TD: 98/70 mmHg,
N:67x/menit, RR:
17x/menit,,
S: 36,5c, SPo2: 97%
A: Risiko konstipasi cukup
meningkat
P: Intervensi dihentikan
1 Jumat, 3 08.10 1) Mengidentifikasi tanda S:
Juni 2022 dan gejala primer - Pasien masih mengeluh
penurunan curah jantung pusing, lemas dan sulit
(meliputi dispnea, untuk beraktivitas
kelelahan, edema,
ortopnea, paroxysmal O:
nocturnal dyspnea - Keadaan Umum: Baik
peningkatan CVP. - Kesadaran:
2) Mengidentifikasi tanda Composmentis
dan gejala sekunder - Pasien tampak lemas
penurunan curah jantung - Bradikardi
(meliputi, hepatomegaly, - CRT<3 detik
distensi vena jugularis, - TTV: TD: 105/70
palpitasi, ronkhi basah, mmHg, N:64x/menit,
09.30 oliguria, batuk, kulit RR: 18x/menit,,
pucat). S: 36,6c, SPo2: 97%
3) Monitor tekanan darah - Gambar EKG AFV NVR
4) Monitor intake dan output
cairan A: Penurunan Curah Jantung
5) Monitor saturasi Oksigen sedang
6) Monitor keluhan nyeri
dada (intensitas, lokasi, P: Lanjutkan intervensi:
 radiasi, durasi,) - Pantau keadaan Umum
7) Monitor aritmia (kelainan - Pantau TTV
irama dan frekuensi) - Kolaborasi medis
8) Memposisikan pasien pemberian obat:
semi-fowler atau fowler Dobutamin 8 mg/kg
dengan kaki ke bawa atau BB/min, Bisoprolol 1,25
posisi nyaman. mg tiap 24 jam
9) Memberikan diet jantung
yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium,
10.20 kolesterol, dan makanan
tinggi lemak).
10) Memberikan dukungan
emosinal dan spiritual
10.50 11) Menganjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
12) Menganjurkan beraktivitas
fisik secara bertahan
12.10 13) Menganjurkan berhenti
merokok
14) Kolaborasi pemberian
antiaritmia

2 08.10 1) Mengidentifikasi S:
gangguan fungsi tubuh - Pasien masih mengeluh
yang mengakibatkan pusing, badan lemas dan
kelelahan. sulit untuk beraktivitas
08.15 2) Monitor pola dan jam tidur seperti makan minum.
3) Monitor kelelahan fisik
dan emosional
4) Monitor lokasi dan O:
ketidaknyaman selama - Pasien tampak lemas
melakukan aktivitas - Pasien tampak terbaring
5) Menyediakan lingkungan di tempat tidur.
nyaman dan rendah - Pasien tampak gelisah
stimulus - CRT<3 detik
 10.50 6) Melakukan latihan rentang - TTV: TD: 105/70
gerak pasif dan aktif mmHg, N:64x/menit,
7) Menganjurkan tirah baring RR: 18x/menit,,
8) Menganjurkan melakukan S: 36,6c, SPo2: 97%
aktivitas secara bertahap
12.00 9) Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara A: Intoleransi Aktivitas menurun
meningkatkan asupan
makanan P: Lanjutkan Intervensi
- Pantau keadaan umum
- Pantau TTV
- Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan makanan

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
 Decompensasi cordis adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami
penurunan atau kegagalan dalam memompa darah dimana terjadi
penurunan kemampuan kontraktilitas fungsi pompa jantung untuk
mencukupi kebutuhan tubuh akan nutrisi dan oksigen secara adekuat
(Udjianti, 2010).
Masalah keperawatan utama yang dapat terjadi pada pasien dengan
ADHF adalah penurunan curah jantung. Salah satu intervensi mandiri
perawat untuk mengatasi penurunan curah jantung jaatung adalah
pemberian posisi semi fowler.

DAFTAR PUSTAKA

Faqih Ruhyanudin,S.,Kep.,Ners: 2019 (Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan

Gangguan Sistem Kardiovaskuler) UPT Malang
Reni Yuli Aspiani:2018(Buku ajar Keperawatan Klien gangguan Kardiovaskuler
Aplikasi NicNoc)Jakarta : EGC

LeMone,Priscilla : 2020 (Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah),edisi 5 Vol.3. Jakarta

: EGC.