ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

S DENGAN CVA
TROMBOSIS dd EMBOLI DI RUANG IGD RSUD BANGIL

Tanggal Masuk : 12 Mei 2022

Tanggal Pengkajian : 12 Mei 2022
Diagnosa Medis : CVA TROMBOSIS DD EMBOLI

A. PENGKAJIAN
Identifikasi pasien
Nama : Tn.. S
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Kejapanan Gempol

Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan dengan pasien : Istri

Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke RSUD Bangil pada tanggal 12 mei ,rujukan dari RS PRIMA
HUSADA dengan keluhan penurunan kesadaran.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh ambulance dalam keadaan tidak sadar
GCS 1-1-1. Pasien habis jatuh di kamar mandi dan ditemukan dalam keadaan
tidak sadar.Pasien dibawa ke IGD RS PRIMA HUSADA ,karena tidak ada
perbaikan akhirnya dirujuk ke IGD RSUD Bangil.

3. Primary Survey
a. Airway : Tidak terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir
 b. Breathing
Look : Adanya pengembangan dinding dada, frekuensi 23x/menit
Listen : Terdengar suara nafas vesikuler
Feel : Terasa hembusan nafas, tidak ada otot bantu pernafasan
c. Circulation : Akral hangat, CRT < 3 detik, tidak anemis
d. Disability : GCS 1-1-1 kesadaran -

4. Secondary Survey
Kesadaran : tidak sadar
Keadaan Umum : Lemah
GCS : 1-1-1
TTV : - TD : 111/78 mmHg
-N : 72x/menit
- RR : 23x/menit
-S : 36,1 ℃

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut tampak kusam warna hitam, tidak ada
ketombe.
Palpasi : Tidak ada benjolan

b. Mata
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada hematome, pupil isokor dengan
diameter 3/3 mm, reflek cahaya ada, konjuktiva tidak anemis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

d. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, tidak ada hematome

f. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, getah bening dan vena
jugolaris, tidak terdapat fraktur servikal

g. Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak
ada otot bantu pernafasan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada benjolan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi suara nafas vesikuler, frekuensi 23x/menit, tidak ada
wheezing dan ronchi

h. Jantung
Auskultasi : Tidak ada mur-mur, bj1 dan bj2 normal

i. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas
Palpasi : Turgor kuit elastis, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bissing usus normal (10x/menit)

j. Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan

k. Kulit
Inspeksi : Tugor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit
lainnya.

l. Ekstremitas
 Atas : terdapat luka memar, terpasang infus di tangan sebelah kiri.
Bawah : tidak ada kekuatan otot.

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
NO Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
1. Haemoglobin 13,7 g/dL 11,5-15,5
2. Hematokrit 33,6 % 34-40
3. Leukosit 6.600 x10³/µL 5,5-15,5
4. Trombosit 222 x10³/µL 150-450
5. APTT 34,10 detik 27,4-39,3
6. PT 13,40 detik 12-16,5
7. INR 0,94
8. GDS 142 mg/dL < 200

b. Pemeriksaan CT-Scan
Tampak area hipodense batas tegas di basal ganglia corona radiata
kanan,yang pada pemberian kontras tak tampak abnormal.
Tak tampk deviasi midline struktur.
Sistem ventrikel normal.
Cysterna ,sulus dan gyrus dalam batas normal
Orbita kanan kiri normal
Sinus paranasalis dalam batas normal
Tulang-tulang normal
Tak tampak soft tissue swelling.
Kesimpulan: Chronic thromboembolic cerebral infarction di basal ganglia
radiate kanan

7. Terapi Pengobatan
- Infus NS 0,9% 14 tpm
- Inj. Omeprazole 2X1
- Inj. Zifort 1X1
- Inj citicolin 3x500 mg
 - Inj piralen 3x1
Terapi per oral
-Simvastatin 0-0-1
-Neuromed 1X1
-miniaspi 1X1
-Sucralfat 3X1cth

B. Analisa Data

No. Data Fokus Analisa Masalah

1. DS: Nyeri Akut
Keluarga mengatakan suaminya
tidak sadar setelah jatuh di kamar
mandi Ekstra kranial

DO:
- Perubahan respon motorik . Terputusnya
- Kesadaran menurun jaringan kulit, otot,
- Perubahan reaksi pupil dan vaskuler
- Kesulitan menelan.
- Kelemahan atau paralisis
ekstremitas Nyeri
- Abnormalitas bicara

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala

C. Intervensi Keperawatan
 No. Tanggal Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil
1. 6-5-2022 Setelah dilakukan Observasi:
tindakan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
keperawatan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
selama 1x24 jam - Identifikasi skala nyeri
anak akan merasa - Identifikasi respon nyeri non verbal
nyaman - Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Kriteria Hasil:
1. Keluhan nyeri Terapeutik:
menurun - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
2. Meringis mengurangi rasa nyeri (terapi bermain,
menurun kompres hangat/dingin, terpi musik)
3. Frekuensi nadi - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
membaik nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi:
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

D. Implementasi Keperawatan
No. Tanggal / Implementasi Paraf
Jam
1. 6-5-2022 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
11.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil: pasien mengeluh nyeri pada area luka di dahi
dan luka babras di daerah siku tangan kanan serta
luka babras di lutut
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: skala nyeri 6
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil: pasien tampak meringis
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil: pasien mengatakan nyeri pada area luka saat
di tekan, dan pasien merasa tidak sakit saat sudah
di beri obat
5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi bermain, kompres
hangat/dingin, terapi musik)
Hasil: pasien tidak merasa nyeri saat bermain
6. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
Hasil: pasien merasa nyaman
7. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil: pasien dapat istirahat dengan nyaman dan
tidur dengan nyenyak
8. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Hasil: pasien memahami dengan penjelasan yang di
berikan
9. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil: pasien memahami dengan penjelasan yang di
berikan dan melaksanakannya
10.Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Hasil: pasien melakukan tindakan sesuai yang di
 sarankan
11.Menganjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil: pasien melakukan tindakan sesuai yang di
sarankan untuk mengurangi rasa nyeri
12.Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil: inj. Santagesik 3x300mg

E. Evaluasi Keperawatan

No. Tanggal / Catatan Perkembangan Paraf

Jam
1. 6-5-2022 S: Keluarga pasien mengatakan nyeri pada area luka
11.30 berkurang

O:
- Skala nyeri 4
- Terdapat luka jahit dan tertutup perban di dahi
sebelah kanan
- Terdapat luka babras di siku tangan kanan dan lutut
sebelah kanan

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi di lanjutkan di ruang rawat inap anak