KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

Jl. Raya Raci - Bangil, Telp. (0343) 744900 Fax. (0343) 744940
PASURUAN

FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN

Unit / Ruang : LIMA MOMEN :
Bulan : 1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum prosedur
3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
Beri tanda √ pada yang sesuai. 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Tanggal
Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 5 5 5
Tanggal Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 5 5 5
Tanggal Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 5 5 5
Tanggal Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 5 5 5
Tanggal Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 5 5 5
Tanggal Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 5 5 5
Tanggal Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 5 5 5
Tanggal Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk Nama Momen Tindk
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 5 5 5