PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUCAKWANGI II
Jl.Raya Pucakwangi-Jakenan Km.4 Desa Tegalwero kec.Pucakwangi
Kode Pos.59183 e-mail :puskesmaspucakwangidua@gmail.com

 
FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN

Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN

Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
*Opp = opportunity/keharusan cuci tangan 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
Nama : Nama : Nama : Nama :
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M

4 4 4 4
5 5

Ti d a k Ti d a k Ti d a k Ti d a k  
G lo v e s  G lo v e s  G lo v e s  G lo v es
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

5 5