FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN

Unit : igd Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN

Tanggal : 30 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : trio 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik
Jam : 11.30 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
perawat Profesi :juru rawat (HCA) Profesi : dokter Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
x 1 1 x 1 1
2 x Rub 2 x Rub 2 x Rub 2 Rub
1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves x 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
x 1 x 1 1 1
2 Rub 2 x Rub 2 Rub 2 Rub
2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
4 x Tidak 4 Tidak x 4 x Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
x 1 1 x 1 1
2 x Rub 2 x Rub 2 Rub 2 Rub
3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
4 Tidak x 4 Tidak 4 x Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 x 1 1
x 2 x Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak x 4 x Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub x 2 x Rub 2 Rub
5 x 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
4 x Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 x Gloves 5 Gloves 5 x Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
x 1 1 1 1
2 x Rub 2 Rub 2 x Rub 2 Rub
6 3 Air M 6 3 Air M 6 x 3 Air M 6 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 x Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 x Rub 2 Rub 2 x Rub 2 Rub
7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M
x 4 Tidak 4 Tidak x 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
8 3 Air M 8 3 Air M 8 3 Air M 8 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
8 8 8 8

5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

HH% perawat dokter hca
5/7x100% 4/7x100% 3/3x100%

rs% 12/17x100%

m1 5/8x100% m2
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN
Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
 7 7 7 7

5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

Profesi : ____________
Jumlah cuci tangan (rub + wash) (N1)
Jumlah opportunity (N2)
Kepatuhan N1 x 100
N2