Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Hand Hygine

    Diunggah oleh

    Yuli Maya
    13 tayangan31 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan data audit cuci tangan di RSU Fandika. Terdapat 5 momen yang harus dicuci tangan yaitu sebelum kontak pasien, sebelum prosedur bersih, sesudah prosedur, sesudah kontak pasien, dan sesudah kontak area sekitar pasien. Data kepatuhan cuci tangan dokter, perawat, bidan dan staff akan dihitung.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORMULIR HAND HYGINE

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan data audit cuci tangan di RSU Fandika. Terdapat 5 momen yang harus dicuci tangan yaitu sebelum kontak pasien, sebelum prosedur bersih, sesudah prosedur, sesudah kontak pasien, dan sesudah kontak area sekitar pasien. Data kepatuhan cuci tangan dokter, perawat, bidan dan staff akan dihitung.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan31 halaman

    Formulir Hand Hygine

    Diunggah oleh

    Yuli Maya
    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan data audit cuci tangan di RSU Fandika. Terdapat 5 momen yang harus dicuci tangan yaitu sebelum kontak pasien, sebelum prosedur bersih, sesudah prosedur, sesudah kontak pasien, dan sesudah kontak area sekitar pasien. Data kepatuhan cuci tangan dokter, perawat, bidan dan staff akan dihitung.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 31

    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA

    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN


    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain
    FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN DI RSU FANDIKA
    Unit : UGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
    Tanggal : 01-01-2022 1.Sebelum kontak dengan pasien
    Observer : Staf UGD 2.Sebelum prosedur bersih / aseptik
    Jam : 08:00 3.Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
    4.Setelah kontak dengan pasien
    *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5.Setelah kontak dengan area sekitar pasien
    Profesi :dokter Profesi :perawat Profesi :bidan Profesi :staf lain
    Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
    1 1 1 1
    2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
    5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
    4 4 4 4
    5 5 5 5
    Rumus: hh action/opp x 100 =…%

    Profesi Hh action opp Jumlah (%)


    dokter
    perawat
    bidan
    Staft lain

    Anda mungkin juga menyukai