AUDIT CUCI TANGAN

Ruang : ........................................... LIMA MOMEN :

1. Sebelum kontak dengan pasien
Periode : ...........................................
2. Sebelum tindakan aseptik
Observer : ........................................…
3. Setelah berisiko kontak dengan cairan tubuh
Tanggal : ........................................…
4. Setelah kontak dengan pasien
Jam mulai : ............... Jam selesai : .................
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien

Profesi : Profesi : Profesi :

Opp. Momen Tindk Gloves Opp Tindk Gloves Opp Momen Tindk Gloves

1 1 1
2 Air On 2 Air On 2 Air On
3 Rub Off 3 Rub Off 3 Rub Off
4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus
5 5 5
Opp Momen Tindk Gloves Opp Momen Tindk Gloves Opp Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Air On 2 Air On 2 Air On
3 Rub Off 3 Rub Off 3 Rub Off
4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus
5 5 5

Opp Momen Tindk Gloves Opp Momen Tindk Gloves Opp Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Air On 2 Air On 2 Air On
3 Rub Off 3 Rub Off 3 Rub Off
4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus
5 5 5

Opp Momen Tindk Gloves Opp Momen Tindk Gloves Opp Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Air On 2 Air On 2 Air On
3 Rub Off 3 Rub Off 3 Rub Off
4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus
5 5 5

Opp Momen Tindk Gloves Opp Momen Tindk Gloves Opp Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Air On 2 Air On 2 Air On
3 Rub Off 3 Rub Off 3 Rub Off
4 Tdk Terus 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus
5 5 5

Perhitungan
Dokter : / X 100 % = %
Perawat dan Bidan : / X 100 % = %
Nakes Lain : / X 100 % = %
Lain-Lain : / X 100 % = %