FORMULIR PENGUMPULAN DATA-AUDIT HAND HYGIENE (HH)

Unit Layananan : Lima Momen :

Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2. Sebelum tindakan aseptik
Jam Mulai : Jam Selesai : 3. Setelah terpapar cairan tubuh
Beri tanda (V) pada yang sesuai 4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah meninggalkan lingkungan pasien
Profesi : Profesi : Profesi :
Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves
1 Rub On 1 Rub On 1 Rub On
2 Air M Off 2 Air M Off 2 Air M Off
3 Tidak Terus 3 Tidak Terus 3 Tidak Terus
4 4 4
5 5 5
Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves
1 Rub On 1 Rub On 1 Rub On
2 Air M Off 2 Air M Off 2 Air M Off
3 Tidak Terus 3 Tidak Terus 3 Tidak Terus
4 4 4
5 5 5
Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves
1 Rub On 1 Rub On 1 Rub On
2 Air M Off 2 Air M Off 2 Air M Off
3 Tidak Terus 3 Tidak Terus 3 Tidak Terus
4 4 4
5 5 5
Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves
1 Rub On 1 Rub On 1 Rub On
2 Air M Off 2 Air M Off 2 Air M Off
3 Tidak Terus 3 Tidak Terus 3 Tidak Terus
4 4 4
5 5 5
Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves
1 Rub On 1 Rub On 1 Rub On
2 Air M Off 2 Air M Off 2 Air M Off
3 Tidak Terus 3 Tidak Terus 3 Tidak Terus
4 4 4
5 5 5
Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves
1 Rub On 1 Rub On 1 Rub On
2 Air M Off 2 Air M Off 2 Air M Off
3 Tidak Terus 3 Tidak Terus 3 Tidak Terus
4 4 4
5 5 5
Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves
1 Rub On 1 Rub On 1 Rub On
2 Air M Off 2 Air M Off 2 Air M Off
3 Tidak Terus 3 Tidak Terus 3 Tidak Terus
4 4 4
5 5 5
Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves Opp Moment Tindakan Gloves
1 Rub On 1 Rub On 1 Rub On
2 Air M Off 2 Air M Off 2 Air M Off
3 Tidak Terus 3 Tidak Terus 3 Tidak Terus
4 4 4
5 5 5
 REKAPITULASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE (HH)

Unit Layanan : .................................................

Bulan : .................................................

Angka keseringan melakukan HH setiap moment

Jumlah Jumlah
No Variabel Rub + Oppurtu Nilai Jml Indikasi Jml Indikasi yg
Air M nity Moment HH yang seharusnya Nilai
dilakukan dilakukan

5=3/4x1 9=7/8x
1 2 3 4 6 7 8
00 100
1 Angka kepatuhan HH 1
profesi .......................
2
....
3
4
5
2 Angka kepatuhan HH 1
profesi ....................... 2
....
3
4
5
3 Angka kepatuhan HH 1
profesi ....................... 2
....
3
4
5
4 Angka kepatuhan HH 1
profesi ....................... 2
....
3
4
5
5 Angka kepatuhan HH 1
profesi ....................... 2
....
3
4
5
6 Angka kepatuhan HH 1
profesi ....................... 2
....
3
4
5
7 Angka kepatuhan HH 1
profesi ....................... 2
....
3
4
5
8 Angka kepatuhan HH 1
profesi ....................... 2
....
3
4
5
Trenggalek,
Ketua Tim PMKP
 FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE (HH)
Unit Layananan : Lima Momen :
Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2. Sebelum tindakan aseptik
Jam Mulai : Jam Selesai : 3. Setelah terpapar cairan tubuh
Beri tanda (V) pada yang sesuai 4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah meninggalkan lingkungan pasien

Nilai Nilai
No Profesi Nama No Profesi Nama
0 1 2 0 1 2

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sesuai
2 = Dilakukan dengan benar
 REKAPITULASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE (HH)

Unit Layanan : .................................................

Bulan : .................................................

Nilai
Jumlah yang Angka kepatuhan HH
No Profesi
Diobservasi profesi
0 1 2

1 Dokter

2 Dokter Gigi

3 Bidan