FORMULIR PENGUMPULAN DATA-AUDIT PENGGUNAAN APD

Unit Layananan : Jenis APD :

Tanggal : 1. Sarung Tangan
Observer : 2. Masker
Jam Mulai : Jam Selesai : 3. Goggles/pelindung wajah
Beri tanda (V) pada yang sesuai 4. Topi
5. Gaun pelindung/ apron
6. Pelindung Kaki
Profesi : Profesi : Profesi :
Opp Indikasi Ya Tdk B S Opp Indikasi Ya Tdk B S Opp Indikasi Ya Tdk B S
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
 REKAPITULASI ANGKA KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Unit Layanan : .................................................

Bulan : .................................................

Angka keseringan penggunaan APD

Jumlah Jumlah
No Variabel Yang Oppurtu Nilai Jml Indikasi Jml Indikasi yg
(Ya+B) nity Indikasi Yang seharusnya Nilai
dilakukan dilakukan

5=3/4x1 9=7/8x
1 2 3 4 6 7 8
00 100
1 Angka kepatuhan 1
APD
2
profesi .......................
.... 3
4
5
6
2 Angka kepatuhan 1
APD 2
profesi .......................
.... 3
4
5
6
3 Angka kepatuhan 1
APD 2
profesi .......................
.... 3
4
5
6
4 Angka kepatuhan 1
APD 2
profesi .......................
.... 3
4
5
6
5 Angka kepatuhan 1
APD 2
profesi .......................
.... 3
4
5
6
6 Angka kepatuhan 1
APD 2
profesi .......................
.... 3
4
5
6
7 Angka kepatuhan 1
APD 2
profesi .......................
.... 3
4
5
6
Trenggalek,
Ketua Tim PMKP