KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT

Jl. A. P Pettarani No. 43, Telp. : (0411) 441497, Fax : (0411) 441497, E-mail :
bbkpm_makassar@yahoo.com

MAKASSAR - SULAWESI SELATAN

MONITORING PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang
Bulan :

1. Kebersihan tangan
Ya
a. Air bersih mengalir
b. Cairan anti septik
Ya
c. Sabun cair
Ya
d. Lap kering bersih
e. Petugas nampak membersihkan tangan sesuai 5 saat
Ya
f. Membersihkan tangan setelah melepaskan sarungYa
tangan dari kontak dengan pasien.
Ya

Tida
k
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Tida
k

Catatan : ....................................
.............
.......................................
..........
.......................................
..........

2. Alat pelindung diri

Tersedia sarung tangan bersih.
Sarung tangan steril.
Sarung tangan rumah tangga.
Masker respirator particulait (N95).
Masker bedah.
Gaun pelindung/ sehort/ aprom.
Pelindung wajah.
Pelindung kaki.
Tutup kepala.
Petugas nampak menggunakan APD sesuai

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
indikasi.
Ya

Tida
k
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Tida
k
Tida
Tida
k
k
Tida
k
Tida
k
Tida

Catatan : ....................................
k
.............

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT

Jl. A. P Pettarani No. 43, Telp. : (0411) 441497, Fax : (0411) 441497, E-mail :
bbkpm_makassar@yahoo.com

MAKASSAR - SULAWESI SELATAN

.......................................
..........
.......................................
..........
3. Pengelolaan alat tajam
Wadah tahan tusukan (safety box).
Isi wadah kurang dari penuh.
Tidak ada bagian tajam yang keluar.
Jarum tidak disarungkan.
Penyarungan satu tangan.

Ya
Ya
Ya
Ya

Tida
k
Tida
k
Tida
k
Tida

k
Tida
k
Catatan : ....................................
Ya

.............
.......................................
..........
.......................................
..........

4. Pengelolaan sampah.
Sampah dipisahkan sesuai jenis.
Kantong sampah inteksius & non inteksius. Ya
Ya
Incerenator berfungsi baik.
Limbah cair langsung ke IPAL.
Ya
IPAL berfungsi baik.
Ya

Tida
k
Tida

Ya

k
Tida
k

k
Tida
k
Tida

Catatan : ....................................
.............
.......................................
..........
.......................................
..........

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT

Jl. A. P Pettarani No. 43, Telp. : (0411) 441497, Fax : (0411) 441497, E-mail :
bbkpm_makassar@yahoo.com

MAKASSAR - SULAWESI SELATAN

FORMULIR A
PPI 8
LAPORAN PAJANAN
Petunjuk :
Diisi oleh tenaga kesehatan yang
terpajan & menyerahkan formulir
pada UGD |poli karyawan dengan
Tanggal Laporan: ............jam: ......... tanggal pajanan: .......... jam: .........
tembusan ke tim PPI
tempat kejadian..... unit kerja terpajan
Identitas
Nama....................................
Atasan Langsung....................
Route Pajanan
Tusukan jarum suntik
Luka pada kulit
Sumber pajanan
Darah
Sputum
Lain- lain(sebutkan)

Alamat...........................................
Alamat...........................................
Gigitan
Mata

Mulut
Lain- lain(sebutkan)

Air liur

Faeces

Bagian tubuh yang terpajan sebutkan secara jelas:

Jelaskan urutan kejadian :
Immunisasi Hepatitis B
Alat pelindung

sudah
belum
Dipakai
Tidak
Jenis : ...................................
Pertolongan Pertama
Ada
Tidak
Tempat pertolongan.........................................

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT

Jl. A. P Pettarani No. 43, Telp. : (0411) 441497, Fax : (0411) 441497, E-mail :
bbkpm_makassar@yahoo.com

MAKASSAR - SULAWESI SELATAN

Makassar, ...................................
.....

Tanda tangan yang

terpajan
FORMULIR B
LAPORAN PAJANAN
Petunjuk :
Diisi oleh tenaga kesehatan yang
terpajan & menyerahkan formulir
pada UGD |poli karyawan dengan
Setiap kotak dapat diisi :
tembusan ke tim PPI
Diperiksa dokter gawat darurat
Menolak diperiksa dokter gawat darurat
Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan
Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi
Untuk Perhatian
Tim PPI
(sebutkan)
Sumber Pajanan
Nama
:
Ruang rawat
:

Poliklinik

Lain- lain

No.Rekam Medis :

Pemantauan Pajanan (jelaskan)

......................................................................................................................
..............................
......................................................................................................................
..............................
......................................................................................................................
..............................
......................................................................................................................
..............................
......................................................................................................................
..............................

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT

Jl. A. P Pettarani No. 43, Telp. : (0411) 441497, Fax : (0411) 441497, E-mail :
bbkpm_makassar@yahoo.com

MAKASSAR - SULAWESI SELATAN

......................................................................................................................
..............................
Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang
terpajan ................................................
Makassar, ...................................
.....

Tanda tangan Petugas