PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED RAWALELE
Jl. Raya Wangunreja - Dawuan, Dsn. Wangunreja, Ds Rawalele, Kec. Dawuan
Telp: 0260-7605262 Email: puskesmas_rawalele@yahoo.com

PENANGANAN PAPARAN/PAJANAN LIMBAH B3

1. Bukti penanganan paparan/pajanan limbah B3

a. Foto Bila ada

b. Bukti pelaporan penanganan paparan/pajanan limbah B3

Tgl laporan Jam Tgl kejadian jam tempat unit kerja terpajan
kejadian
Identitas: : ………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………….
Atasan

langsung : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Route

pajanan
 Luka

 Tusukan jarum

 Pada

 suntik

 kulit

 Gigitan Mata
 ○Mulut/mulut ○ Lain lain

Sumber

pajanan

○ Darah ○ Sputum
○ Air liur ○ Feces
 Lain lain

( sebutkan )

Bagian tubuh yang terpajan ( sebut secara

jelas ) ……………………………… Jelaskan urutan kejadian

………………………………

Imunisasi Hepatitis B

○ Sudah ○ Belum

Alat
pelindung

○ Dipakai ○ dipakai

Jenis …………

…………………

Pertolongan pertama

○ Ada ○ Tidak

Tempat

Pertolongan…………………….
Tanggal, …………………………….

Tanda tangan terpajan

….…………………………….