LAPORAN PAJANAN

Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat 2 (dua) rangkap
Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan Formulir B
menyerahkan formulir pada UGD dengan tembusan ke K3

FORMULIR A
Tanggal Laporan : ……………………………… Jam : …………………………….. Tanggal Pajanan
Tempat Kejadian :
Unit Kerja Terpajan :

IDENTITAS
Nama : ……………………………… Alamat

Atasan Langsung : ……………………………… Alamat

Route Pajanan
Tusukan Jarum Suntik
Gigitan

Luka Pada Kulit Mata

Sumber Pajanan
Darah Sputum Air Liur

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas : ………………………………….

Jelaskan urutan kejadian : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum

Alat Pelindung Dipakai Tidak

Jenis APD ……………………………………………….

Pertolongan pertama Ada Tidak

Tempat Pertolongan …………………………………………………………………………………

AJANAN

: Diisi oleh petugas UGD/Poli, tembusan diserahkan

kepada atasan langsung dengan tembusan ke Tim k3

Tanggal Pajanan : …………………………

: ………………………………

: ………………………………

Mulut

Lain - Lain ...................................

Feses Lain-lain, sebutkan ..............

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Mojokerto, ………………………………………..
Tanda Tangan Terpajan

………………………………………………………………..