POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

1. POTENSI BAHAYA UMUM

Yaitu potensi bahaya yang sama terdapat disemua ruangan

No Potensi Bahaya Jenis Bahaya Masalah

Kesehatan/kecelakaan kerja
1 Fisik Pencahayaan Gangguan mata
Suhu kelembaban Kepanasan/kedinginan
Ventilasi Stress
Pengap
2 Biologi Lalat, kecoa, tikus, nyamuk, kucing Diare, Pes, DBD, Typhoid, Torch, Covid 19

3 Ergonomi Posisi duduk terlalu lama > 6 jam Gangguan musculoskeletal

Posisi berdiri terlalu lama > 4 jam
4 Psikososial Hubungan antara petugas Stres kerja dan kelelahan
Beban kerja
Kesejahteraan
5 Sanitasi Sampah non medis Pencemaran lingkungan,penularan penyakit
Air bersih infeksi
Jamban
6 Gaya hidup Pola makan Gangguan gizi
Olah raga PTM
Merokok Gangguan paru
Perilaku kerja PAK/KAK
7 Konstruksi Bangunan Kecelakaan akibat tertimpa,tersandung,
bangunan Pintu masuk/keluar terpeleset, tertabrak
Tata letak ruangan Kenyamanan terganggu
Ukuran ruangan Luka setrum,bakar
Kabel listrik terkelupas Kebakaran
Instalasi listrik tak standard
Hubungan arus pendek
Beban listrik berlebihan
 2. POTENSI BAHAYA KHUSUS

POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

Lokasi : PPU Tanggal : ..........................................

Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
1 Kecelakaan Kerja Benda Tajam Tertusuk, Tersayat, Cidera
Alat Medis
2 Fisik Kebisingan Raunald Syndrom, Pendengaran
Getaran
Temperatur
Radiasi
Pencahayaan
3 Kimia Desinfektan Gangguan SSP
Debu
4 Biologi Mikroorganisme Infeksi hepatitis, TBC, Cacar
Virus Air, Influenza, HIV, Covid
Bakteri
Jamur
5 Ergonomi Pekerjaan yang dilakukan secara Musculoskeletal Disorder
manual
Postur tubuh yang salah
Pekerjaan yang berulang
6 Pskososial Sering kontak dengan pasien Stress Kerja

Penanggung Jawab

( )
 POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Lokasi : PPG Tanggal : ..........................................
Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
1 Kecelakaan Kerja Benda Tajam Tertusuk, Tersayat, Cidera
Alat Medis
2 Fisik Kebisingan Raunald Syndrom, Pendengaran
Getaran
Temperatur
Radiasi
Pencahayaan
3 Kimia Desinfektan Gangguan SSP
Debu
Chkm
Eugenol
Chlor
Etil
Chlorin
Devitasol
4 Biologi Mikroorganisme Infeksi hepatitis, TBC, Cacar
Virus Air, Influenza, HIV, Covid
Bakteri
Jamur
5 Ergonomi Pekerjaan yang dilakukan secara Musculoskeletal Disorder
manual
Postur tubuh yang salah
Pekerjaan yang berulang
6 Pskososial Sering kontak dengan pasien Stress Kerja

Penanggung Jawab

( )
 POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Lokasi : KIA/KB Tanggal : ..........................................
Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
1 Kecelakaan Kerja Benda Tajam Tertusuk, Tersayat, Cidera
Alat Medis
2 Fisik Kebisingan Raunald Syndrom, Pendengaran
Getaran
Temperatur
Radiasi
Pencahayaan
3 Kimia Desinfektan Gangguan SSP
Debu
Chkm
Eugenol
Chlor
Etil
Chlorin
Devitasol
4 Biologi Mikroorganisme Infeksi hepatitis, TBC, Cacar
Virus Air, Influenza, HIV, Covid
Bakteri
Jamur
5 Ergonomi Pekerjaan yang dilakukan secara Musculoskeletal Disorder
manual
Postur tubuh yang salah
Pekerjaan yang berulang
6 Pskososial Sering kontak dengan pasien Stress Kerja

Penanggung Jawab

( )
 POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Lokasi : Ruang Tindakan Tanggal : ..........................................
Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
1 Kecelakaan Kerja Benda Tajam Tertusuk, Tersayat, Cidera
Alat Medis
2 Fisik Kebisingan Raunald Syndrom, Pendengaran
Getaran
Temperatur
Radiasi
Pencahayaan
3 Kimia Desinfektan Gangguan SSP
Debu
Chkm
Eugenol
Chlor
Etil
Chlorin
Devitasol
4 Biologi Mikroorganisme Infeksi hepatitis, TBC, Cacar
Virus Air, Influenza, HIV, Covid
Bakteri
Jamur
5 Ergonomi Pekerjaan yang dilakukan secara Musculoskeletal Disorder
manual
Postur tubuh yang salah
Pekerjaan yang berulang
6 Pskososial Sering kontak dengan pasien Stress Kerja

Penanggung Jawab

( )
 POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Lokasi : Laboratorium Tanggal : ..........................................
Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
1 Kecelakaan Kerja Benda Tajam Tertusuk, Tersayat, Cidera
Alat Medis
2 Fisik Kebisingan Raunald Syndrom, Pendengaran
Getaran
Temperatur
Radiasi
Pencahayaan
3 Kimia Desinfektan Gangguan SSP
Debu
Chkm
Eugenol
Chlor
Etil
Chlorin
Devitasol
4 Biologi Mikroorganisme Infeksi hepatitis, TBC, Cacar
Virus Air, Influenza, HIV, Covid
Bakteri
Jamur
5 Ergonomi Pekerjaan yang dilakukan secara Musculoskeletal Disorder
manual
Postur tubuh yang salah
Pekerjaan yang berulang
6 Pskososial Sering kontak dengan pasien Stress Kerja

Penanggung Jawab

( )
 POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Lokasi : Farmasi Tanggal : ..........................................
Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
1 Kecelakaan Kerja Benda Tajam Tertusuk, Tersayat, Cidera
Alat Medis
2 Fisik Kebisingan Raunald Syndrom, Pendengaran
Getaran
Temperatur
Radiasi
Pencahayaan
3 Kimia Desinfektan Gangguan SSP
Debu
Chkm
Eugenol
Chlor
Etil
Chlorin
Devitasol
4 Biologi Mikroorganisme Infeksi hepatitis, TBC, Cacar
Virus Air, Influenza, HIV, Covid
Bakteri
Jamur
5 Ergonomi Pekerjaan yang dilakukan secara Musculoskeletal Disorder
manual
Postur tubuh yang salah
Pekerjaan yang berulang
6 Pskososial Sering kontak dengan pasien Stress Kerja

Penanggung Jawab

( )
 POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Lokasi : Gudang Obat Tanggal : ..........................................
Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
1 Kecelakaan Kerja Benda Tajam Tertusuk, Tersayat, Cidera
Alat Medis
2 Fisik Kebisingan Raunald Syndrom, Pendengaran
Getaran
Temperatur
Radiasi
Pencahayaan
3 Kimia Desinfektan Gangguan SSP
Debu
Chkm
Eugenol
Chlor
Etil
Chlorin
Devitasol
4 Biologi Mikroorganisme Infeksi hepatitis, TBC, Cacar
Virus Air, Influenza, HIV, Covid
Bakteri
Jamur
5 Ergonomi Pekerjaan yang dilakukan secara Musculoskeletal Disorder
manual
Postur tubuh yang salah
Pekerjaan yang berulang
6 Pskososial Sering kontak dengan pasien Stress Kerja

Penanggung Jawab

( )
 POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Lokasi : Ruang Konsultasi (Psikolog, Gizi, Kesling) Tanggal : ..........................................
Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
2 Fisik Kebisingan Raunald Syndrom, Pendengaran,
Getaran Kecelakaan kerja tersandung
Temperatur
Radiasi
Pencahayaan
Tata letak ruangan
2 Kimia Debu Gangguan SSP, dermatitis
Desinfektan
4 Biologi Mikroorganisme Infeksi hepatitis, TBC, Cacar
Virus Air, Influenza, HIV, Covid
Bakteri
Jamur
5 Ergonomi Pekerjaan yang dilakukan secara Musculoskeletal Disorder
manual
Postur tubuh yang salah
Pekerjaan yang berulang
6 Pskososial Hubungan petugas pasien Stress Kerja

Penanggung Jawab

( )
 POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Lokasi : Loket Pendaftaran dan RM Tanggal : ..........................................
Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
1 Fisik Kebisingan Raunald Syndrom, Pendengaran
Getaran
Temperatur
Radiasi
Pencahayaan
2 Kimia Desinfektan Dermatitis, iritasi mata
Debu
3 Biologi Mikroorganisme Infeksi hepatitis, TBC, Cacar
Virus Air, Influenza, HIV, Covid
Bakteri
Jamur
4 Ergonomi Pekerjaan yang dilakukan secara Musculoskeletal Disorder
manual
Postur tubuh yang salah
Pekerjaan yang berulang
5 Pskososial Hubungan petugas pasien Stress Kerja

Penanggung Jawab

( )
 POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Lokasi : Ruang Administrasi Tanggal : ..........................................
Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
2 Fisik Kebisingan Raunald Syndrom, Pendengaran
Getaran
Temperatur
Radiasi
Pencahayaan
Kelembaban
2 Kimia Debu Gangguan SSP, dermatitis
Desinfektan
4 Biologi Mikroorganisme Infeksi hepatitis, TBC, Cacar
Virus Air, Influenza, HIV, Covid
Bakteri
Jamur
5 Ergonomi Pekerjaan yang dilakukan secara Musculoskeletal Disorder
manual
Postur tubuh yang salah
Pekerjaan yang berulang
6 Pskososial Hubungan petugas dengan pasien Stress Kerja

Penanggung Jawab

( )
 POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Lokasi : Ruang rapat/ Aula Tanggal : ..........................................
Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
2 Fisik Kebisingan Raunald Syndrom, Pendengaran
Getaran
Temperatur
Radiasi
Pencahayaan
4 Biologi Mikroorganisme Infeksi hepatitis, TBC, Cacar
Virus Air, Influenza, HIV, Covid
Bakteri
Jamur
5 Ergonomi Pekerjaan yang dilakukan secara Musculoskeletal Disorder
manual
Postur tubuh yang salah
Pekerjaan yang berulang
Kimia Debu Gangguan SSP, Dermatitis
Desinfektan

Penanggung Jawab

( )
 POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Lokasi : Toilet Tanggal : ..........................................
Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
1 Fisik Suhu Gangguan musculoskeletal
Kelembaban disorder, pengap, terpeleset
Ruangan sempit
Ventilasi
Pencahayaan
Lanatai licin
2 Biologi Mikroorganisme Infeksi
Jamur
Virus
Bakteri
3 Kimia Debu Iritasi, ISPA
4 Psikososial Perilaku penggunaan kloset tidak Kecelakaan
benar

Penanggung Jawab

( )
 POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Lokasi : Dapur Tanggal : ..........................................
Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
1 Fisik Suhu Gangguan musculoskeletal
Kelembaban disorder, pengap, terpeleset,
Ruangan sempit kebakaran
Ventilasi
Pencahayaan
Lanatai licin
Api
2 Biologi Mikroorganisme Infeksi
Jamur
Virus
Bakteri
3 Kimia Debu Iritasi, ISPA
4 Ergonomi Posisi janggal angkat-angkat Musculoskeletal disorder

Penanggung Jawab

( )
 POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Lokasi : Ruang Cuci Tanggal : ..........................................
Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
1 Fisik Suhu Gangguan musculoskeletal
Kelembaban disorder, pengap, terpeleset
Ruangan sempit
Ventilasi
Pencahayaan
Lanatai licin
2 Biologi Mikroorganisme Infeksi
Jamur
Virus
Bakteri
3 Kimia Debu Iritasi, ISPA
4 Ergonomi Kerja monoton Musculoskeletal disorder
Angkat-angkat
5 Psikososial Beban kerja Stres kerja

Penanggung Jawab

( )
 POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Lokasi : Tempat Pembuangan Air Limbah Tanggal : ..........................................
Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
1 Fisik Suhu Gangguan musculoskeletal
Kelembaban disorder, pengap, terpeleset
Ruangan sempit
Ventilasi
Pencahayaan
Lanatai licin
2 Biologi Mikroorganisme Infeksi
Jamur
Virus
Bakteri
3 Kimia Debu Iritasi, ISPA, dermatitis
Limbah

Penanggung Jawab

( )
 POTENSI BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Lokasi : Sistem Air Bersih Tanggal : ..........................................
Potensi untuk
Masalah
Jenis bahaya Kecelakaan
No Potensi Bahaya Kesehatan/kecelakaan Keterangan
kerja
kerja
Ya Tidak
1 Fisik Kebisingan mesin pompa Gangguan pendengaran
2 Biologi Mikroorganisme Infeksi
Jamur
Virus
Bakteri
3 Kimia Larutan desinfektan Dermatitis
Debu

Penanggung Jawab

( )
 3. POTENSI MASALAH DI LUAR GEDUNG

Lokasi Kegiatan Potensi Bahaya Masalah kesehatan Keterangan

Kerja

Taman Puskesmas Biologi, parasit, cacing Kecacingan

Kimia Pupuk Keracunan

Teras puskesmas Biologi Virus, bakteri, Covid 19, TB, Ispa

(ruang tunggu) mikroorganisme
Kimia Debu Ispa
Kunjungan rumah Kendaraan Kecelakaan
transportasi

Peralatan Bakteri, Infeksi

medis mikroorganisme
UKBM Kendaraan Kecelakaan Cidera, luka
transportasi

Peralatan Bakteri, Peralatan

medis mikroorganisme medis

Fogging Kimia Larorganophosphat Gangguan pernafasan,

keracunan, luka bakar