LAPORAN MANUAL / OFFLINE PUSKESMAS

PROGRAM KESEHATAN KERJA

PROGRAM KESEHATAN OLAHRAGA

Puskesmas :
Kab / Kota : Mandailing Natal
Provinsi : Sumatera Utara
Bulan :
Tahun : 2023

Nama pengelola program :

Nomor HP :
Akun SITKO, email :
(gunakan email yg telah didaftarkan pd web SITKO)
SITKO
Sistim Informasi Terpadu Kesehatan Kerja & Olahraga
Form versi 20210519/sitko

Jenis Form :
1. Profil Puskesmas
2. Kesehatan Kerja Internal Puskesmas
3. Kesehatan Kerja Eksternasl
a. Penyakit Akibat Kerja (PAK)
b. Pendataan & Pembinaan Tempat Kerja/Perusahaan
c. Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
d. Pemeriksaan Kesehatan Pengemudi (tambahan)
3. Kesehatan Olahraga Internal Puskesmas
4. Kesehatan Kerja Eksternal :
a. Pembinaan Kelompok Olahraga Masyarakat
 b. Senam Ibu hamil & Lansia, Kebugaran Anak Sekolah
c. Pengukuran Kebugaran ASN Tkt. Kecamatan
d. Pengukuran Kebugaran Calon Jemaah Haji

PENGANTAR FORM

ü Form manual ini dibuat menyesuaikan dgn form online sitko

ü Sebagai form bantu pencatatan hasil kegiatan
ü Sebagai form bantu pendataan
ü Dapat berfungsi sebagai arsip laporan.
ü Input data online melalui web : http://sitko.kemkes.go.id
ü Pendaftaran akun sitko puskesmasdilakukan oleh
pengelola sitko dinkes kab/kota atau prov.
ü Petunjuk input data dlm aplikasi web sitko puskesmas dapat
disimak pd video youtube :
http://bit.ly/tutorial_sitko_puskesmas3

Salam GERMAS
sehat, bugar, produktif

Seksi Kesling, Kesehatan Kerja & Olahraga

Dinkes Kab. Mandailing Natal
 PROFIL PUSKESMAS

Kab/Kota : Mandailing Natal

Nama Puskesmas

1. Jumlah Penduduk - Tingkat Kecamatan

1.1. Laki-laki

1.2. Perempuan

2. Jumlah Usia Produktif (15-64 thn) - Tingkat Kecamatan

3. Jumlah Petugas puskesmas

4. Apakah Membina Calon Jemaah Haji

5. Apakah Memiliki Peta Wilayah Kerja

6. Apakah Memiliki Peta Wilayah Risiko Penyakit

Mei/ 2023
 KESEHATAN KERJA INTERNAL
Perencanaan, SDM, K3 Pusk., PAK Pusk, Pekerja Pusk. Dilayani

Puskesmas :
Kab/Kota : Mandailing Natal
Bulan :
Tahun : 2023
Ya / Tidak
1. Perencanaan kegiatan kesehatan kerja di Puskesmas
Ya

2. Ketersediaan Sumber Daya Manusia

2.1. Adanya tenaga jabatan fungsional pembimbing kesehatan kerja, minimal 1 (satu)
orang Jabfung Pembimbing Kesehatan Kerja

- Jenjang Pertama IIIA-B

- Jenjang Muda IIIC-D

- Jenjang Madya IVA-C

2.2. Dokter Terlatih Penyakit Akibat Kerja

2.3. Petugas Pengelola Kesehatan Kerja

2.4. Petugas Terlatih Kesehatan Kerja

3. Pelaksanaan K3 di Puskesmas
3.1. SOP

3.2. Alat Pelindung Diri (APD)

3.3. Peta Risiko di Puskesmas

3.4. Jalur & Tanda Evakuasi

3.5. Ketersediaan APAR

3.6. Simulasi Penggunaan APAR

4. Pelayanan Kesehatan Kerja

4.1 Pelayanan Penyakit Akibat Kerja

4.2 Tersedianya Pelayanan Penyakit Akibat Kerja bagi petugas

4.3 Deteksi Dini PTM bagi petugas

4.4 Pencegahan PM bagi petugas

4.5 Kecelakaan Akibat Kerja (KAK)

Jumlah KAK

Jumlah Terduga KAK

Jumlah Yang Dirujuk KAK

5. Jumlah Pekerja yang dilayani

 KESEHATAN KERJA EKSTERNAL
PELAYANAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

Puskesmas :
Kab/Kota : Mandailing Natal
Bulan :
Tahun : 2023

Jumlah Terduga Jumlah Yang

No. Diagnosa Okupasi Jumlah PAK
PAK Dirujuk PAK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Mengetahui, …....................., …........................ Pengelola program

Kepala Puskesmas …............................ Pengelola program/petugas,
…............................. …............................. …..........................
 KESEHATAN KERJA EKSTERNAL
PENDATAAN TEMPAT KERJA / PERUSAHAAN
( 2 halaman)
Puskesmas :
Kab/Kota : Mandailing Natal
Bulan :
Tahun : 2023 hal 1

Melaksanakan upaya promotif kesehatan di tempat kerja

Telah
Jumlah Peningkatan
Nama Tempat Kerja / Jenis Tempat Jumlah Melak- Perilaku Pelak-sanaan 5 R
No. Alamat Skala Usaha Pekerja pengetahuan Kese-hatan Penye- Edukasi/
Perusahaan Kerja Pekerja sanakan Hidup Gizi (rapih, resik,
Perem-puan kesehatan Repro- diaan promo-si
GP2SP Bersih dan Pekerja rajin, ringkas,
(penyuluhan, duksi Ruang ASI kesehatan
Sehat rawat)
banner, poster)

1 Nelayan Golomori nelayan Skala Menengah 32 Tidak ada Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya

2 TPA Warloka Buruh Skala Menengah 25 Tidak ada Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya

10

Keterangan : Dapat pula menggunakan ceklist Pendataan Tempat Kerja / Perusahaan.

…....................., …........................
Mengetahui, Pengelola program/petugas,
Kepala Puskesmas …............................

…............................. ….............................
 hal 2

Melaksanakan upaya preventif di tempat kerja, diantaranya

Pemerik-
Pemerik- Inspeksi
Olahraga saan Pence- Identifikasi
Perega- saan Deteksi Kese-hatan
setiap kesehatan K3 gahan potensi
ngan kebugaran Dini PTM Ling-
minggu berkala pada PM bahaya
jasmani kungan
pekerja

Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
 KESEHATAN KERJA EKSTERNAL
UPAYA KESEHATAN KERJA (UKK)
Puskesmas :
Kab/Kota : Mandailing Natal
Bulan :
Tahun : 2023

Potensi Risiko Kesehatan Dilakukan Tahun Jumlah

Penanggung Sektor Jenis Jumlah Jumlah Jumlah
No. Nama UKK Nama Kecamatan Alamat Telepon di Tempat Kerja yang Pembinaan Pos Pemben- yang
Jawab Usaha Anggota Kader paling Dominan Sasaran
UKK tukan Dilayani

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
Mengetahui, …....................., …........................
46 Kepala Puskesmas …............................ Pengelola program/petugas,
47

48

49
…............................. ….............................
50
 KESEHATAN OLAHRAGA INTERNAL
PERENCANAAN & IMPLEMENTASI KESOR INTERNAL PUSKESMAS

Puskesmas :
Kab/Kota : Mandailing Natal
Bulan :
Tahun : 2023

1. Perencanaan terkait kesehatan kerja dan olahraga

Perencanaan yang dilakukan oleh Puskesmas yang dibahas pada pertemuan perencanaan dan tertuang
dalam dokumen RUK puskesmas.

2. Implementasi Kesehatan Olahraga di Puskesmas (internal)

2.1. Peregangan
a. Rentang (frekuensi)
b. Jumlah Peserta
c. Total Pegawai

2.2. Senam bersama minimal 1 minggu sekali

a. Rentang (frekuensi)
b. Jumlah Peserta

2.3. Pembinaan kebugaran jasmani bagi pegawai Puskesmas

a. Jumlah peserta dengan pengukuran satu kali:

b. Jumlah peserta dengan pengukuran dua kali:
c. Jumlah peserta dengan pengukuran tiga kali:
d. Jumlah peserta dengan pengukuran empat kali:

2.4. Analisis hasil kebugaran pegawai dengan produktivitas (absen atau output)

SK K C B
1 kali
2 kali
3 kali
4 kali

Keterangan : SK : Sangat Kurang, K : Kurang, C : Cukup, B : Baik, SB : Sangat Baik

KESMAS

(Ya / Tidak)

naan dan tertuang

tas (absen atau output)

SB
 KESEHATAN OLAHRAGA EKSTERNAL
PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA MASYARAKAT

Puskesmas :
Kab/Kota :
Bulan :
Tahun :

Jumlah Kelompok yang Jenis Kelompok Total Kelompok Total Anggota

No.
dibina Yang dibina Olahraga Kelompok

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
Mengetahui, …....................., …........................
Kepala Puskesmas …............................ Pengelola program/petugas,

…............................. ….............................
 KESEHATAN OLAHRAGA EKSTERNAL

PEMBINAAN KEBUGARAN IBU HAMIL, LANSIA & ANAK SEKOLAH

PuskesmasBenteng
Kab/Kota :Manggarai Barat
Bulan : Desember
Tahun : 2021

1. Pembinaan senam ibu hamil

1.1. Jumlah Kelompok
1.2. Total Peserta

2. Pembinaan senam lansia

2.1. Jumlah Kelompok
2.2. Total Peserta

3. Pembinaan Kesehatan Olahraga di Sekolah

3.1. Jumlah SD yang dilakukan pemeriksaan kebugaran
3.2. Total Siswa yang diperiksa Kelas 4, 5 dan 6
2.4. Kondisi Kebugaran Siswa

SK K C B SB

Keterangan : SK : Sangat Kurang, K : Kurang, C : Cukup, B : Baik, SB : Sangat Baik

Mengetahui, …....................., …........................

Kepala Puskesmas …............................ Pengelola program/petugas,

…............................. ….............................
 Form20201118
Laporan Hasil Pengukuran Kebugaran Jasmani
Tempat / Tanggal : Kategori Peserta : Pekerja / Anak Sekolah /Lansia / Haji (lingkari)
Kabupaten/Kota : Mandailing Natal Alamat/Asal Kelompok Peserta :
Puskesmas/Instansi Pengukur : Keterangan :

Nama Peserta yang Jenkel L / Umur Tinggal di Pengukuran Metode pengukuran Kategori Hasil
No Wilayah kebugaran ke- (Rockport / Tes Jalan 6 Pengukuran (SK, K, C, Keterangan
diukur P (tahun)
Puskesmas 1/2/3 dst menit/Single Test) B, SB, Ggl, TDU)

Catatan : Kategori hasil pengukuran terdiri dari : Metode pengukuran kebugaran :

a. Sangat Kurang (SK) e. Sangat Baik (BS) a. Rockport 1.64 Km (usia 20 - 69 thn)
b. Kurang (K) f. Gagal (Ggl) b. Tes Jalan 6 Menit (lansia)
c. Cukup (C) g. Tidak diukur (TDU) c. Single test (pelajar mulai kelas 4 SD s.d SMA)
d. Baik (B)

…………………. , ……………………………..
Mengetahui :
Kepala …... Panitia/Pelaksana pengukuran,

( ) ( )
NIP.
 KESEHATAN OLAHRAGA EKSTERNAL
REKAP PEMBINAAN/PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI CALON JEMAAH HAJI

Puskesmas :
Kab/Kota :
Bulan :
Tahun :

Jumlah Calon Pengukuran Kondisi Kebugaran Calon Haji (org)

Jumlah Pengukuran
No. Alamat Haji yang minimal dua kali
Calon Haji satu kali (org)
diukur (org) SK K C B SB

10

11

12
 Jumlah Calon Pengukuran Kondisi Kebugaran Calon Haji (org)
Jumlah Pengukuran
No. Alamat Haji yang minimal dua kali
Calon Haji satu kali (org)
diukur (org) SK K C B SB

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan : Form pencatatan hasil pengukuran kebugaran per-orang disediakan tersendiri, cek pada sheet terakhir.

Mengetahui, …....................., …........................

Kepala Puskesmas …............................ Pengelola program/petugas,

…............................. ….............................
 KESEHATAN OLAHRAGA EKSTERNAL
REKAP PEMBINAAN (PENGUKURAN) KEBUGARAN JASMANI APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)
TINGKAT KECAMATAN

Puskesmas :
Kab/Kota :
Bulan :
Tahun :

Kondisi Kebugaran Pegawai (org)

Jumlah Pengukuran
Total Pengu-kuran
No. Jenis Instansi Lokasi Kegiatan Yang minimal dua
Pegawai satu kali (org)
Diukur kali (org) SK K C B SB

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan : Form pencatatan hasil pengukuran kebugaran per-orang disediakan tersendiri, cek pada sheet terakhir.

Mengetahui, …....................., …........................

Kepala Puskesmas …............................ Pengelola program/petugas,

…............................. ….............................