LAPORAN MANUAL / OFFLINE

PROGRAM KESEHATAN KERJA

TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas : .......................................
Kab / Kota :
Provinsi :
Bulan : ......................
Tahun : 2023
Nama pengelola program :
Nomor HP :
Akun SITKO, email :
(gunakan email yg telah didaftarkan pd web SITKO
oleh pengelola Dinkes Kab. Buleleng)
SITKO
Sistim Informasi Terpadu Kesehatan Kerja & Olahraga
Form versi 20230104/sitko

Jenis Form :
1. Profil Puskesmas
2. Kesehatan Kerja Internal Puskesmas
3. Kesehatan Kerja Eksternasl
a. Penyakit Akibat Kerja (PAK)
b. Pendataan & Pembinaan Tempat Kerja/Perusahaan
c. Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
d. Pemeriksaan Kesehatan Pengemudi (tambahan)
PENGANTAR FORM
ü Form manual ini dibuat menyesuaikan dgn form online sitko
ü Sebagai form bantu pencatatan hasil kegiatan
ü Sebagai form bantu pendataan
ü Dapat berfungsi sebagai arsip laporan.
ü Input data online melalui web : http://sitko.kemkes.go.id
ü Pendaftaran akun sitko puskesmasdilakukan oleh
pengelola sitko dinkes kab/kota atau prov.
ü Petunjuk input data dlm aplikasi web sitko puskesmas dapat
disimak pd video youtube :
http://bit.ly/tutorial_sitko_puskesmas3
Substansi Kesling, Kesehatan Kerja & Olahraga
Dinkes Kesehatan Provinsi NTT
 PROFIL PUSKESMAS

Kab/Kota :
Nama Puskesmas Bln/Thn

1. Jumlah Penduduk - Tingkat Kecamatan

1.1. Laki-laki

1.2. Perempuan

2. Jumlah Usia Produktif (15-64 thn) - Tingkat Kecamatan

3. Jumlah Petugas puskesmas

4. Apakah Membina Calon Jemaah Haji

5. Apakah Memiliki Peta Wilayah Kerja

6. Apakah Memiliki Peta Wilayah Risiko Penyakit

 KESEHATAN KERJA INTERNAL
Perencanaan, SDM, K3 Pusk., PAK Pusk, Pekerja Pusk. Dilayani

Puskesmas :
Kab/Kota :
Bulan :
Tahun :
Ya / Tidak
1. Perencanaan kegiatan kesehatan kerja di Puskesmas
Adanya perencanaan kegiatan kesehatan kerja internal dan external di Puskesmas yang
tercantum dalam dokumen Rencanaan Usulan Kegiatan (RUK) dan dibahas dalam
minilokakarya dalam pelaksanaan kegiatan

2. Ketersediaan Sumber Daya Manusia

2.1. Adanya tenaga jabatan fungsional pembimbing kesehatan kerja, minimal 1 (satu)
orang Jabfung Pembimbing Kesehatan Kerja

- Jenjang Pertama IIIA-B

- Jenjang Muda IIIC-D

- Jenjang Madya IVA-C

2.2. Dokter Terlatih Penyakit Akibat Kerja

2.3. Petugas Pengelola Kesehatan Kerja

2.4. Petugas Terlatih Kesehatan Kerja

3. Pelaksanaan K3 di Puskesmas
3.1. SOP

3.2. Alat Pelindung Diri (APD)

3.3. Peta Risiko di Puskesmas

3.4. Jalur & Tanda Evakuasi

3.5. Ketersediaan APAR

3.6. Simulasi Penggunaan APAR

4. Pelayanan Kesehatan Kerja

4.1 Pelayanan Penyakit Akibat Kerja

4.2 Tersedianya Pelayanan Penyakit Akibat Kerja bagi petugas

4.3 Deteksi Dini PTM bagi petugas

4.4 Pencegahan PM bagi petugas

4.5 Kecelakaan Akibat Kerja (KAK) Jumlah

Jumlah KAK

Jumlah Terduga KAK

Jumlah Yang Dirujuk KAK

5. Jumlah Pekerja yang dilayani

 KESEHATAN KERJA EKSTERNAL
PELAYANAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

Puskesmas :
Kab/Kota :
Bulan :
Tahun : 2023

Jumlah Terduga Jumlah Yang

No. Diagnosa Okupasi Jumlah PAK
PAK Dirujuk PAK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Mengetahui, …....................., …........................ Pengelola prog

Kepala Puskesmas …............................ Pengelola program/petugas,

…............................. …............................. …....................

 KESEHATAN KERJA EKSTERNAL
PENDATAAN TEMPAT KERJA / PERUSAHAAN
( 2 halaman)
Puskesmas :
Kab/Kota :
Bulan :
Tahun : 2023 hal 1

Melaksanakan upaya promotif kesehatan di tempat kerja M

Telah
Jumlah Peningkatan
Nama Tempat Kerja / Jenis Tempat Skala Jumlah Melak- Perilaku Pelak-sanaan 5 R
No. Alamat Pekerja pengetahuan Kese-hatan Penye- Edukasi/
Perusahaan Kerja Usaha Pekerja sanakan Hidup Gizi (rapih, resik, Perega-
Perem-puan kesehatan Repro- diaan promo-si
GP2SP Bersih dan Pekerja rajin, ringkas, ngan
(penyuluhan, duksi Ruang ASI kesehatan
Sehat rawat)
banner, poster)

10

Keterangan : Dapat pula menggunakan ceklist Pendataan Tempat Kerja / Perusahaan.

…....................., …........................
Mengetahui, Pengelola program/petugas,
Kepala Puskesmas …............................

…............................. ….............................
 hal 2

Melaksanakan upaya preventif di tempat kerja, diantaranya

Pemerik-
Pemerik- Inspeksi
Olahraga saan Pence- Identifikasi
saan Deteksi Kese-hatan
setiap kesehatan K3 gahan potensi
kebugaran Dini PTM Ling-
minggu berkala pada PM bahaya
jasmani kungan
pekerja
 KESEHATAN KERJA EKSTERNAL
UPAYA KESEHATAN KERJA (UKK)
Puskesmas :
Kab/Kota :
Bulan :
Tahun : 2023

Potensi Risiko Kesehatan Dilakukan Tahun Jumlah

Nama Penanggung Alamat Sektor Jenis Jumlah Jumlah Jumlah
No. Nama UKK Telepon di Tempat Kerja yang Pembinaan Pos Pemben- yang
Kecamatan Jawab (Desa/Kel) Usaha Anggota Kader paling Dominan Sasaran
UKK tukan Dilayani

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

Mengetahui, …....................., …........................

Kepala Puskesmas …............................ Pengelola program/petugas,

…............................. ….............................
 KESEHATAN KERJA EKSTERNAL
REKAP PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGEMUDI
Puskesmas :
Kab/Kota :
Bulan :
Tahun : 2023

Kondisi Kebugaran Pengemudi

Tanggal Waktu Jumlah Yang Total
No. Jenis Kendaraan Tempat Periksa
Pemeriksaan Pemeriksaan Diperiksa Pengemudi Laik dengan
Tidak Laik Laik
Catatan

10

11

12

13
 14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Keterangan : Form pemeriksaan kesehatan pengemudi per-orang disediakan tersendiri.

Mengetahui, …....................., …........................

Kepala Puskesmas …............................ Pengelola program/petugas,

…............................. ….............................
 KESEHATAN KERJA EKSTERNAL
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGEMUDI PER-ORANG
Puskesmas :
Kab/Kota :
Bulan :
Tahun : 2023

Kondisi Kebugaran Pengemudi

Jenis Nama
Jenis Waktu Tempat
No. Nama Pengemudi Umur Kela- Petugas Laik
Kendaraan Pemerik-saan Periksa Tidak
min Pemeriksa dengan Laik
Laik
Catatan
1

10

11

12
 13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Keterangan : Form pemeriksaan kesehatan detail disediakan tersendiri, lihat buku pedoman atau
hubungi pengelola program kab/kota atau provinsi.

Mengetahui, …....................., …........................

Kepala Puskesmas …............................ Pengelola program/petugas,
…............................. ….............................
Kete-rangan