DATA PROFIL PKM

NAMA PUSKESMAS BLN/THN

Tanjungpinang JANUARI/2023

1. Jumlah Penduduk -Tingkat Kecamatan

1.1. Laki-laki 26776

1.2. Perempuan 25450

2. Jumlah Usia Produktif (15-64 thn) 33836

3. Jumlah Petugas Puskesmas 69

4. Apakah Membina Calon Haji Ya

5. Apakah Memiliki Peta Wilayah Kerja Ya

6. Apakah Memiliki Peta Wilayah Risiko Penyait Ya

1 Perencanaan Kegiatan Kesehatan Kerja di Puskesmas Chek List

Adanya perencanaan kegiatan kesehatan kerja internal dan external di

Puskesmas yang tercantum dalam dokumen Rencanaan Usulan Kegiatan (RUK) ü
dan dibahas dalam minilokakarya dalam pelaksanaan kegiatan

Chek List,
jika ada,
sebutkan
jumlahnya
2 Ketersediaan Sumber Daya Manusia
2.1. Adanya tenaga jabatan Fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja, minimal 1
(satu) orang.
a. Jenjang Pertama IIIA-B
b. Jenjang Muda IIIC-D
c. Jenjang Madya IVA-C
2.2. Dokter Terlatih Penyakit Akibat Kerja
2.3. Petugas Pengelola Kesehatan Kerja 1
2.4. Petugas Terlatih Kesehatan Kerja 1
3 Pelaksanaan K3 di Puskesmas Chek List
3.1. SOP ü
3.2. APD ü
3.3. Peta Risiko Ruang Puskesmas ü
3.4. Jalur & Tanda Evakuasi ü
4.4. Ketersediaaan APAR ü
4.5. Simulasi Penggunaan APAR ü
4 Pelayanan Kesehatan Kerja Chek List
4.1. Pelayanan Penyakit Akibat Kerja ü
4.2. Tersedianya Pelayanan Penyakit Akibat Kerja Bagi Petugas Puskesmas ü
4.3. Deteksi Dini PTM bagi Petugas Puskesmas ü
4.4. Pencegahan PM bagi Petugas Puskesmas ü
4.5. Kecelakaan Akibat Kerja (KAK) ü
 Data Penyakit Akibat Kerja (Masyarakat Pekerja termasuk petugas Puskesmas)
No Diagnosa Okupasi Jlh PAK Jlh Terduga PAK
1 TB Paru Akibat Kerja (A15.0)
2 Mesothelioma Akibat Kerja (C45.0)
3 Asbestosis Akibat Kerja (J61)
4 Asma Akibat Kerja (J45.9)
5 Dermatitis Kontak Iritan Akibat Kerja (L24)
6 Dermatitis Kontak Alergi Akibat Kerja (L23)
7 Varicella Akibat Kerja (B01)
8 Carpal Tunnel Syndrom Akibat Kerja (G.56.0)
9 Nyeri Punggung Bawah Sederhana Akibat Kerja (M54.5)
10 HPN Akibat Kerja (M51.1)
11 Katarak Juvenilis Akibat Kerja (H.26.8)
12 Keratitis Exposure (H16.1)
Tli Sensori Neural Akibat Bising di Tempat Kerja (Noise Induced
13 Hearing Loss (H83.3)
14 Sinus Baro Trauma Akibat Kerja (T70.1)
Barotrauma (mata, saluran pencernaan, saluran napas, kulit,
15 gigi) Akibat Kerja (T70.9)
16 Penyakit Dekompresi Akibat Kerja (Caisson Disease) (T70.3)
17 Hepatitis B Akibat Kerja (B16)
18 Hepatitis C Akibat Kerja (B17.0)
19 Rhinitis dan Rhinosinusitis Akibat Kerja (J00)
20 Laryngitis Laryngitis Akut Akibat Kerja (J04.0)
21 COVID 19 (B34.2)
gas Puskesmas)
Jlh yang di rujuk
 TEMPAT KERJA YANG MELAKSANAK

Provinsi/Kab/Kota :
Puskesmas Pembina :
Jumlah :
Pelaporan Bulan :
Melaksanakan Upaya Promotif

Peningkat
Nama an
Tempat Telah Pengetah
Kerja Jumlah
Jenis Melaksan uan Kesehata
Puskesma (INSTANSI Jumlah Pekerja
No PEMERINT Alamat Tempat akan kesehata n
s Pekerja Perempu
AH ATAU kerja GP2SP n Reproduk
an
PERUSAHA (**) (penyulu si
AN) (*) han,
benner,
poster)

*) Pekerja minimal 100 orang

**) Lihat ceklis Upaya Promotif dan Preventif
Minimal : Ruang Laktasi/kesempatan memerah ASI, Cuti melahirkan.
KERJA YANG MELAKSANAKAN KESEHATAN KERJA DI TEMPAT KERJA

elaksanakan Upaya Promotif Kesehatan di Tempat kerja Melaksanakan Upaya Preventif di tempat kerja

Pelaksana
Pemeriks
an %R
Edukasi/ Pemeriks aan
Penyedia (rapi, Olahraga
Gizi Promosi Peregang aan kesehata Deteksi
an Ruang PHBS Pekerja resik, Kesehata an kebugara setiap n berkala Dini PTM
ASI rajin, minggu
n n jasmani pada
ringkas, pekerja
rawat)
paya Preventif di tempat kerja

Inspeksi
Pencegah
Kesehata Identifika
an
n Penyakit Potensi K3 (APD)
si
Lingkung Bahaya
Menular
an
 DATA POS UKK TAHUN 2023
Kab/Kota :
Pengelola Program :
Pelaporan Bulan :
Jumlah Pos UKK :

Potensi
Risiko
Kesehatan
Sektor
di Tempat
Jenis
Puskesma Nama Tahun kerja yang
No s Nama Pos Kecamata Alamat Usaha Jumlah Jumlah Pembent paling
UKK (UMKM, Anggota Kader
Pembina n ukan domonan
Pertanian, (fisika,
dll)
kimia,
biologi,
Psikososial)

Mengetahui .............................., ................,

Kepala Puskesmas Pengelola Kesjaor PKM

................................................ ...............................................
NIP. NIP. ........................................
 Jadwal Dilakukan Jumlah
Pelaksanaa Pembinaan Pekerja Jumlah
n Kegiatan Pos UKK Yang Sasaran
Pos UKK (ya/tidak) dilayani

............................, ................, 2023

engelola Kesjaor PKM

.............................................
NIP. ........................................
1. Perencanaan terkait Kesehatan Kerja dan Olahraga Cheklis
Perencanaan yang dilakukan oleh Puskesmas yang dibahas pada
pertemuan perencanaan dan tertuang dalam dokumen RUK Format kebugaran Jasmani
Puskesmas
2. Implementasi kesehatan olahraga di Puskesmas (Internal) Cantumkan
2.1. Peregangan DAFTAR PESERTA PEMERIKSAAN K
a. Rentang ASN PUSKE
b. Jumlah Peserta PELAKSANAAN :...............
1 LAKI-LAKI :
c. Total Pegawai
2.2. Senam Bersama minimal 1 minggu sekali 2 PEREMPUAN :
a. Rentang
JENIS
NO NAMA UMUR KELAMIN
b. Jumlah Peserta
2.3. Pembinaan Kebugaran Jasmani bagi pegawai Puskesmas 1
a. Pengukuran satu kali 2
b. Pengukuran 2 kali 3
2.4. Analisis Hasil Kebugaran Pegawai (format tertera di samping) 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
asmani

PESERTA PEMERIKSAAN KEBUGARAN KESEHATAN JASMANI TAHAP..........(wajib di isi)

ASN PUSKESMAS (*)......................(wajib di isi)
PELAKSANAAN :..........................(wajib di isi tempat & tanggal pelaksanaan)
0
WAKTU KATEGORI
INSTANSI/ TINGGI BERAT GULA
OPD TENSI BADAN BADAN IMT L. PERUT DARAH METODE VO2 MAX TINGKAT
START TEMPUH KEBUGARAN
DATA KESEHATAN OLAHRAGA EKSTERNAL

1. Pembinaan senam ibu hamil Cantumkan

1.1. Jumlah Kelompok

1.2. Total Peserta

2. Pembinaan Senam Lansia Cantumkan

2.1. Jumlah Kelompok

2.2. Total Peserta

3. Pembinaan Kesehatan Olahraga di Sekolah (*) Cantumkan

3.1. Jumlah SD yang dilakukan pemeriksaan kebugaran

3.2. Total Siswa yang diperiksa kebugaran jasmaninya (usia min 10 tahun)

3.3. Jumlah SMP/MTs yang dilakukan pemeriksaan kebugaran

3.4. Total siswa yang diperiksa kebugaran jasmaninya

3.5. Jumlah SMU yang dilakukan pemeriksaan kebugaran

3.6. Total siswa yang diperiksa kebugaran jasmaninya

* data akan sama dengan hasil pengukuran pada form kebugaran

 DAFTAR PESERTA PEMERIKSAAN KEBUGARAN KESEHATAN JASMANI
ANAK SEKOLAH (SD/SMP/SMU/PONPES …Wajib isi)* BINAAN PUSKESMAS...............(wajib
LOKASI...............,Tgl/BLN/THN……(wajib isi)
1 LAKI-LAKI :
2 PEREMPUAN :

NO NAMA UMUR JK TENSI TB BB IMT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

KETERANGAN :
A. BAIK SEKALI :
B. BAIK :
C. CUKUP :
D. KURANG :
E. KURANG SEKALI :

F. GAGAL :
TOTAL :
ATAN JASMANI
KESMAS...............(wajib isi)
isi)

WAKTU KATEGORI
TEMPUH
METODE (LIHAT TABEL TINGKAT
DI BAWAH) KEBUGARAN

Single Tes
 DAFTAR PESERTA PEMERIKSAAN KEBUGARAN KESEHATAN JASMANI T
ASN/NON ASN/GURU (*)......................(wajib di
PELAKSANAAN :..........................(wajib di isi)
1 LAKI-LAKI : 0
2 PEREMPUAN :
JENIS INSTANSI TINGGI BERAT
NO NAMA UMUR TENSI
KELAMIN /OPD BADAN BADAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KETERANGAN :
A. BAIK SEKALI :
B. BAIK :
C. CUKUP :
D. KURANG :
E. KURANG SEKALI :
F. GAGAL :
TOTAL :
OPD :
 N KESEHATAN JASMANI TAHAP..........(wajib di isi)
*)......................(wajib di isi)
.....................(wajib di isi)

KATEGORI
GULA WAKTU TINGKAT
IMT L. PERUT METODE VO2 MAX
DARAH START TEMPUH KEBUGARA
N
 DAFTAR PESERTA PEMERIKSAAN KEBUGARAN KESEHATAN JASMANI
CALON JEMAAH HAJI BINAAN PUSKESMAS..................................(wajib i
LOKASI……..Tgl/Bulan/Tahun (wajib isi)
LAKI-
1 LAKI : 0

PEREMP
UAN : 0
2
GULA
NO NAMA UMUR JK TENSI TB BB IMT L.PERUT
DARAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KETERANGAN :
BAIK
A. : 0
SEKALI
B. BAIK : 0
C. CUKUP : 0
D. KURANG : 0
KURANG
E. : 0
SEKALI
F. GAGAL : 0
TOTAL : 0
 KESEHATAN JASMANI
........................(wajib isi)
wajib isi)

KATEGOR
METODE WAKTU I TINGKAT
(Rockport VO2 MAX
START TEMPUH KEBUGAR
) AN
 DAFTAR PESERTA PEMERIKSAAN KEBUGARAN KESEHATAN JASMANI
CALON JEMAAH HAJI BINAAN PUSKESMAS..................................(wajib isi)
LOKASI……..Tgl/Bulan/Tahun (wajib isi)
1 LAKI-LAKI :
2 PEREMPUAN :
NO NAMA UMUR JK TENSI TB BB IMT L.PERUT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN :
A. BAIK SEKALI :
B. BAIK :
C. CUKUP :
D. KURANG :
E. KURANG SEKALI :
F. GAGAL :
TOTAL :
EHATAN JASMANI
.................(wajib isi)
isi)

TEMPUH KATEGOR
GULA METODE MENURUT I TINGKAT
DARAH (6 Menit) UMUR (LIHAT KEBUGAR
TABEL DI
AN
DATA KELOMPOK OLAHRAGA MASYARAKAT LAIN YANG DIBINA PUSKESMAS

JLH KELOMPOK YANG JENIS KELOMPOK YANG TOTAL KELOMPOK

NO DIBINA DIBINA (*) OLAHRAGA
1
2
3

* Prolanis, jantung sehat, kelompok senam diabetes, dll