FORMULIR LAPORAN

REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-2 Dinkes Kabupaten/Kota)
===============================================================
Kab/Kota : Kaur
Propinsi : Bengkulu
Nama Puskesmas Melapor
Bulan Pelaporan 2018

Muara Tanjung Tanjung Beriang Kelam Padang Naga Padang Lungkang Gedung Muara
Uraian Linau Bintuhan Tetap Luas Mentiring Jumlah Ket
No Nasal Iman Kemuning Tinggi Tengah Guci Rantai Guci Hilir Kule Wani Sahung
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a.     Masyarakat Nelayan
b.     Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya
7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
●    Rekapan pelaporan dari Puskesmas dan fasilitas kesehatan
●    Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Bintuhan, 01 Februari 2018

Pengelola Program Kesehatan Kerja

NIP. NIP.
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
==============================================================================
Puskesmas :................................................
Kecamatan :................................................
Kabupaten:................................................
Propinsi :................................................
Bulan Pela :................................................

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a.       Masyarakat Nelayan ………
b.      Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya ………

7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
●       Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
●       Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
●       Perajin (antara lain : kulit, mebel, aki bekas, alas kaki, makanan) → masuk di DO

Mengetahui …............., ..........................20.....

Pimpinan Puskesmas........................ Pengelola Program Kesehatan Kerja

................................................. .................................................
Nip ........................................... Nip ...........................................
FORMULIR LAPORAN
REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-3 Dinkes Propinsi)
===============================================================================
Propinsi
Bulan Pelaporan
Jumlah Kab
Jumlah Puskesmas Melapor

No
1
2
3
4
5
6

Keterangan :
●    Rekapan pelaporan dari Dinkes Kabupaten/Kota.
●    Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
................................................

ttd dan cap basah

.................................................
NIP............................................
FORMULIR LAPORAN
REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-3 Dinkes Propinsi)
===============================================================================

Bulan Pelaporan
: …………………………………………………..
Jumlah Puskesmas Melapor

Uraian
Pekerja sakit yang dilayani
Kasus penyakit umum pada pekerja
Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja
Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a.     Masyarakat Nelayan
b.     Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya

Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
●    Rekapan pelaporan dari Dinkes Kabupaten/Kota.
●    Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
................................................

ttd dan cap basah

.................................................
NIP............................................
 : ................................................
: ................................................

: …………………………………………………..

Jumlah Ket

………
………

.................,....................................20.....
Pengelola Program Kesehatan Kerja

ttd dan cap basah

.................................................
NIP............................................
PETUNJUK PENGISIAN (LBKP 1-3 )

No Uraian Cara Pengisian Sumber Data

1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas Dinkes Kab/Kota
2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan Pemda
3 Kabupaten/Kota Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota Pemda
4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi Pemda
5 Juml. Pusk Melapor (untuk Kab/Kota) Diisi sesuai dengan berapa banyak puskesmas yang mengirimkan LBKP kepada kab/kota baik diantar/SMS/telefon/e-mail dan alat komunikasi lainnya Puskesmas
6 Juml. Pusk Melapor (untuk Provinsi) Diisi sesuai dengan berapa banyak puskesmas yang mengirimkan LBKP 1 kepada kab/kota yang diterusken ke dinas Kesehatan Provinsi baik diantar/SMS/telefon/e-mail dan alat komunikasi lainnya Puskesmas
7 Juml. Kab/Kota Melapor (Untuk Provinsi) Diisi sesuai dengan berapa banyak kab/kota yang mengirimpak LBKP 2 kepada Provinsi baik diantar/SMS/telefon/e-mail dan alat komunikasi lainnya Kab/Kota
8 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan Puskesmas
9 Pekerja sakit yang dilayani Diisi sesuai dengan jumlah pekerja yang mengalami sakit Puskesmas
10 Kasus penyakit umum pada pekerja Diisi sesuai dengan jumlah kasus penyakit umum pada pekerja Puskesmas, dll
11 Jenis penyakit yang terbanyak pada pekerja Diisi sesuai dengan jenis penyakit yang terbanyak pada pekerja Puskesmas, dll
12 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja Diisi sesuai dengan jumlah Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja. Puskesmas, dll
13 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja Diisi sesuai dengan jumlah Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja. Puskesmas, dll
14 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja Diisi sesuai dengan jumlah Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja. Puskesmas, dll
REKAP LAPORAN BULANAN KABUPATEN/KOTA (LBKP2)
BULAN
TAHUN
KABUPATE
PUSKESMAS YANG MELAKSANAKAN KESEHATAN KERJA

NO

1
2
3
4
5
6

7
REKAP LAPORAN BULANAN KABUPATEN/KOTA (LBKP2)

:
PUSKESMAS YANG MELAKSANAKAN KESEHATAN KERJA

URAIAN

Pekerja sakit yang dilayani

Kasus penyakit umum pada pekerja
Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja
Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a.       Masyarakat Nelayan
b.      Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya
Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD (masker dan atau handskun) sesuai standar
: …………………………….

1 2 3 4 5
NAMA PUSKESMAS. NAMA PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS

………… ………… ………… ………… …………

………… ………… ………… ………… …………
 6 7 KETERANGAN
NAMA PUSKESMAS JUMLAH

………… ………… …………

………… ………… …………
REKAP LAPORAN BULANAN PROVINSI (LBKP3)
BULAN
PROVINSI

NO

1
2
3
4
5
6

Nb : Nama kabupaten diisi sesuai dengan jumlah kabupaten yang dibina

REKAP LAPORAN BULANAN PROVINSI (LBKP3)

URAIAN

Pekerja sakit yang dilayani

Kasus penyakit umum pada pekerja
Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja
Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a.        Masyarakat Nelayan
b.       Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya
Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Nb : Nama kabupaten diisi sesuai dengan jumlah kabupaten yang dibina

: ……………………………. TAHUN 2014

1 2 3 4
NAMA KABUPATEN NAMA KABUPATEN NAMA KABUPATEN NAMA KABUPATEN

………. ………. ………. ……….

………. ………. ………. ……….
 5 6 7 KETERANGAN
NAMA KABUPATEN NAMA KABUPATEN JUMLAH

………. ………. ………. ……….

………. ………. ………. ……….