Penjaringan Kesehatan di Sekolah

SMP dan SMA

DAFTAR No. Kode :

TILIK Terbitan :
No.Revisi :
Tgl.Mulai :
Pemerintah Berlaku
Kab. Bintan Halaman : UPTD Puskesmas
Kuala Sempang
Ditetapkan : Kepala UPTD. Puskesmas
Kuala Sempang

dr.Syuriati wulandari

NIP. 19860118 201411 2 001

Unit : .....................................................................................................

Nama Petugas : .....................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .....................................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menentukan tempat/waktu

2 Apakah Petugas menyampaikan undangan ke Sekolah

3 Apakah Petugas menyiapkan sarana dan prasarana
4 Apakah Petugas Melaksanakan kegiatan yaitu :
a.Pengisian kuisioner

b.Pemeriksaan tekanan darah

c.Pemeriksaan berat badan

d.Pemeriksaan tinggi badan

e.Pemeriksaan gigi dan mulut

f.Pemeriksaan penglihatan dan pendengaran

5 Apakah Petugas mencatat seluruh hasil pemeriksaan pada
formulir pemeriksaan secara bergiliran
6 Apakah Petugas melakukan rujukan bila perlu
7 Apakah Petugas melakukan konseling secara sederhana
sambil melakukan pemeriksaan
 8 Apakah petugas Melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan
berkala
9 Apakah petugas Melaporkan hasil pemeriksaan kepada
KepalaPuskesmas, Dinas Kesehatan dan pihak Sekolah

Compliance rate (CR) : ..........................................%

......................................,...............
Pelaksana/Auditor

........................................
NIP : ...............................