PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSKESMAS KUALA SEMPANG
Jalan Raya Lintas Barat Desa Kuala Sempang Kecamatan Seri Kuala Lobam
Kabupaten Bintan, Kode Pos : 29152

Kepada

Yth :

Nomor : Di
Perihal :
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan permintaan alat kontrasepsi dengan rincian sebagai berikut:

NO Nama Barang Jumlah Rincian Satuan

10 Ktk 10ktk x 20vial 200 vial

1 Suntik KB 3 bln
3 ktk 3 ktk x 30 90 cyclus
2 Mikroginon
10 bh 10 bh 10 bh
3 IUD copper T
3 ktk 3 ktkx20 vial 60 vial
4 Suntik KB 1 bln
50 cyclus 50 cyclus 50 cyclus
5 Pil Laktasi
3 ktk 3ktk x 10set 30 set
6 Implant

Demikianlah surat ini di buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Kuala sempang,

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Nama jelas : Nama Jelas :
Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal :
Tanda Tangan/cap: Tanda tangan/Cap:

Mengetahui
Ka.UPTD Puskesmas Kuala Sempang

dr.Marina Cilcvani Sinaga

Nip.19820813 200903 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA SEMPANG
Jalan Raya Lintas Barat Desa Kuala Sempang Kecamatan Seri Kuala Lobam
Kabupaten Bintan, Kode Pos : 29152

Kepada

Yth :

Nomor : Di
Perihal :
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan permintaan alat kontrasepsi dengan rincian sebagai berikut:

NO Nama Barang Jumlah Rincian Satuan

1 IMPLANT KIT 1 SET 1 SET -

NB : KONDOM Expired Sebanyak 19 Gross

Jarum Suntik Sebanyak 26 Buah

Demikianlah surat ini di buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Nama jelas : Nama Jelas :
Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal :
Tanda Tangan/cap: Tanda tangan/Cap:

Kuala sempang, 3 Mei 2016

Mengetahui
Ka.UPTD Puskesmas Kuala Sempang

dr.Marina Cilvani Sinaga

Nip.19820813 200903 2 009