Kepada :

Yth. PPK Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
di
Semarapura

LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

SAMPAI DENGAN 8 JAM

Dengan ini saya laporkan Perjalanan Dinas Dalam Daerah sebagai berikut :
1. Dasar Hukum : SPT No. ....... /BOK/Pusk.Klk.I/2018
2. Maksud Perjalanan Dinas : ........................(sesuaikan dengan SPT)
3. Hasil yang Diperoleh :

a. Tanggal ..... Januari 2018

b. Tanggal ..... Januari 2018

c. Tanggal ..... Januari 2018

d. Tanggal ..... Januari 2018

e. Tanggal ..... Januari 2018

Gelgel, ....... Januari 2018

Pelapor,

............................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS
KLUNGKUNG I
Jln. KebonTubuh – Gelgel Telp. (0366) 23761

NOTULEN

Rapat :
Hari/tanggal :
Waktu :
Acara :
PimpinanRapat :
Hasil :

Pimpinan Rapat
Kapala UPT. Puskesmas Klungkung I

Nama Pejabat
Pangkat
NIP.