PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS.......................................
Jl. Imam Bonjol Komp. Perkantoran Pemdakab. Mukomuko Kab. Mukomuko Telp ( 0737 - 7171608 )
MUKOMUKO 38367 - PROV BENGKULU
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
.......................................................................
1
2 Kepada Yth : Pengguna Anggaran
3 Dari : PPTK
4 Perihal : Permohonan Pencairan Dana
5 Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
6 Kegiatan : Penyelenggaraan Bantuan Operasional Kesehatan
7 No DPA/DPPA :
8 Tahun Anggaran :
9 Triwulan :
Denga Jumlah Dana :
Yang diminta

No

1 KODE AKUMULASI
URAIAN BELANJA ANGGARAN
REKENING PENCAIRAN
2 3 4 5
1
2 5.2.1.02.04 Belanja Honorarium Non PNS Lainnya
3 5.2.2.11.02 Belanja Makan dan minum Rapat
5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Jumlah
Terbilang : - -

Mukomuko, Februari 2019

Mengetahui,
KPA PPTK

.................................................. .................................................
NIP.................................................. NIP.........................................
MUKO
AN
.................
( 0737 - 7171608 )
U

PENCAIRAN SAAT INI SISA

6 7

- -

uko, Februari 2019

........................................
.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS.............................
Jl. Imam Bonjol Komp. Perkantoran Pemdakab. Mukomuko Kab. Mukomuko Telp ( 0737 - 7171608 )
MUKOMUKO 38367 - PROV BENGKULU
RMOHONAN PENCAIRAN DANA
........................................................................
Berdasarkan NPPD Nomor :
KEPADA BENDAHARA PENGELUARAN
Supaya Mencairkan dana Kepada :
1
2 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ...................................................
3 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
4 Kegiatan Penyelenggaraan Bantuan Operasional Kesehatan
5 No DPA/DPPA 1.02 01 01 16 56
6 Tahun Anggaran 2019
7 Jumlah Dana Yang Diminta Rp. ......................................
Terbilang ..................................................

No

1 AKUMULASI
KODE REKENING URAIAN BELANJA ANGGARAN
PENCAIRAN
2 3 4 5
1
2 5.2.1.02.04 Belanja Honorarium Non PNS dan lainnya
3 5.2.2.11.02 Belanja Makan dan minum Rapat
5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

- -

Mukomuko, Februari 2019

PENGGUNA ANGGARAN

Jumlah
Terbilang: Lima Puluh Delapan Juta Sembilan Ratus dua Puluh Empat Ribu Rupiah DESRIANI, SH

NIP.19691211 199402 2 001

KO
N
......
7 - 7171608 )

ntuan Operasional Kesehatan

PENCAIRAN
SISA
SAAT INI
6 7

- -

omuko, Februari 2019

GGUNA ANGGARAN

19691211 199402 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS.........
Kepada
Sdr. Bendahara Dinas Kesehatan
di
MUKOMUKO

SURAT PERINTAH MEMBAYAR

NAMA PROGRAM Kode : 1.02.01. 16
NAMA KEGIATAN Kode : 1.02.01. 01 16 56
SPD Nomor :
Nama PPTK : ......................................
Nama KPA : ..........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Upaya Kesehatan Masyarakat OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Mukomuko,
memerintahkan pembayaran dana, seperti yang tertuang dalam SPTB kegiatan sebagaimana terlampir
dan Saya bertanggungjawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan rincian sbb :

REK. DANA
NO URAIAN ANGGARAN
BELANJA BULAN LALU BULAN INI JUMLAH
1 2 6

5.2.1.02.04 Belanja Honorarium Non PNS Lainnya

5.2.2.11.02 Belanja Makan dan minum Rapat
5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

JUMLAH DANA -
UANG MUKA/PANJAR/DANA KESELURUHAN -
SISA DANA KEGIATAN -

VALIDASI
NO DOKUMEN SPJ RAMPUNG TERDIRI ATAS
PPTK Korektor PPK Bendahara
1. SPJ- rampung yang sudah divalidasi ( asli dan copy )
2. SPTB yang sudah di validasi (3 rangkap)
3. Billing Pajak, Pengembalian UYHD
4. Surat Pengesahan SPJ oleh PA/KPA ( 3 rangkap )
Catatan lainnya : Contreng bila sudah lengkap
Mukomuko, Februari 2019
KPA

..................................
NIP...................................
inas Kesehatan

engan rincian sbb :

SISA

KET

Februari 2019