PENGAWASAN MATA ANGGARAN

TAHUN ANGGARAN 2020

Puskesmas :
Kode / Keg :
Pengajuan Bagian Bulan Januari 2020

Jumlah Yang Lalu

Kode Rekening Uraian Sumber Dana Jumlah Anggaran Ajuan Hari Ini
Rp.
1 2 3 4 5 6

Mengetahui, Pejabat Pelaksa

Pejabat Keuangan (P
...........

(...................................) (................
NIP......................................... NIP.................

DISPOSISI PIMPINAN
…………………...........
…………………...........
WASAN MATA ANGGARAN
HUN ANGGARAN 2020

Jumlah s/d Hari Ini Sisa

Realisasi
Rp. Rp
7 8 9

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK)
...........................

(.....................................)
NIP.............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No 18 Ngajum Telp. ( (0341) 398100
Email: puskesmasngajum@gmail.com

Kepada : Pimpinan BLUD / Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

Dari : PPTK.........
Nomor : 900 / /35.07.103.109/2020
Tanggal : Januari 2020
Perihal : Pengajuan Anggaran Untuk Kegiatan Pendukung Pelayanan Puskesmas

Dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Anggaran Tahun 2020 untuk Kegiatan Pendukung Pelayanan Puskesmas
Ngajum bagian Bulan Januari 2020 sebesar Rp 28.218.214,- (Dua puluh delapan juta dua ratus delapan belas ribu dua ratus empat belas
rupiah). Dengan Rincian Penggunaan Sebagai Berikut :

Jumlah Anggaran : ..........................

Sumber Dana : Pendapatan BLUD (KapitasPAD KAPITASI
Kode Rekening : ............................

NO. JENIS BELANJA ANGGARAN AJUAN AJUAN SISA

SAAT INI YANG LALU ANGGARAN

JUMLAH - - - #REF!

Demikian mohon menjadikan periksa dan terima kasih.

Mengetahui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pejabat Keuangan (PPTK)
...........................

(...................................) (.....................................)
NIP......................................... NIP.............................................

DISPOSISI PIMPINAN
…………………...........
…………………...........
 -