Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13242001 - WAGIR

No Kunjungan: 132420010221Y000828

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/10/1993

Nomor Kartu Peserta : 0001972740982 Umur : 27 tahun 4 bulan 0 hari

NIK : 3507215610930002 Tanggal Pelayanan : 16/02/2021

Nama : RITA PURNAMA SARI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN PETUNG SEWU

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

RITA PURNAMA SARI

No telp yang dapat dihubungi:

20/02/2021 09:48:07