INSTALASI RADIOLOGI

RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI

TELAAH STAF
NOMOR :

Tanggal : / /
Kepada :
Dari :
Perihal :
Lampiran : (Lembar)
Dengan Hormat,
Berikut kami mengajukan telaah staf pencairan dana sebagai berikut :

No Keterangan Jumlah / Satuan Program Kerja / Kegiatan (Anggaran)

1 Pembelian TLD 10 Tahun 2019
2 Emergency kit 1 Tahun 2019
Keterangan :

Mengetahui, Gondanglegi, Januari 2019

Kepala Instalasi Radiologi KUP Instalasi Radiologi

dr. Meitty C Hidayati, S.Rad Rizky Agung Basuki, Amd.Rad

SIP. NIK.

Ka. Bidang/ Bagian Keuangan Direktur

Rincian Anggaran
…………………………......... Kegiatan: ………………………………......
……………………………….... ………………………………......
……………………………….... Alokasi Budget : Rp. ………………………………......
……………………………….... Realisasi/ Serapan : Rp. ......................................
.................................... Sisa : Rp. ......................................

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

NIK NIK NIK