LAMPIRAN FORMAT BSPSP

Format I-1
SURAT PERMOHONAN BSPSP

11, Juli 2019

Kepada Yth.:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Pada
Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Propinsi Nusa Tenggara Timur.

Perihal :Permohonan Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan SwadayaPropinsi Tahun 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yohanes Boli Tematan
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Neleblolong
Desa/Kelurahan Neleblolong Kecamatan Ile Boleng
Kabupaten/Kota Flores Timur
Provinsi Nusa Tenggara Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga;
2. termasuk dalam kategori MRTLH yang layak diberikan BSPS;
3. memiliki/menguasai tanah;
4. belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi tidak layak
huni (*);
5. belum pernah memperoleh BSPS dari pemerintahpusat dan Pemerintah Provinsi, Kabupaten
serta OPD lain;
6. memiliki keswadayaan dan berencana membangun rumah baru/meningkatkan kualitas rumah
(*);

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan BSPSP
tahun 2019
Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan:
a. fotokopi KTP dan KK yang masih berlaku;
b. surat keterangan penghasilan dari kepala desa/lurah/instansi tempat bekerja;
c. fotokopi sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepemilikan tanah/surat keterangan menguasai
tanah dari kepala desa/lurah;
d. rencana teknis dan RAB (khusus untuk bantuan berupa uang dan bahan bangunan);
e. daftar rencana penggunaan bahan bangunan (DRPB2)
f. surat pernyataan;Menyelesaikan Rumah Tepat pada waktunya, Menggunakan Bahan Bangunan
sesuai dengan keperuntukkannya, Menyediakan Bahan Bangunan Swadaya

Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.

Mengetahui dan menyetujui, Pemohon,

Kepala Desa Neleblolong

(Lambertus Kopong Miten) (Yohanes Boli Tematan)

 Format I-2
SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPSP

Nama : Yohanes Boli Tematan

Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Neleblolong
Desa/Kelurahan Desa Neleblolong Kec.Ile Boleng
Kabupaten/Kota Flores Timur
Provinsi Nusa Tenggara Timur

dengan ini menyatakan:

1. Merupakan masyarakat dengan Rumah Tidak Layak Huni
2. belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi tidak layak
huni;
3. memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
4. belum pernah memperoleh BSPSP dari pemerintahpusat dan Pemerintah Provinsi, Kabupaten
serta OPD lain;
5. Berpenghasilan paling banyak senilai upah minimum Kota/Kabuaten setempat
6. menggunakan BSPSP berupa uang atau bahan bangunan sesuai ketentuan dan sanggup
menyelesaikan pembangunan baru/peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis
dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sehingga menjadi layak huni dalam tahun anggaran
berjalan;
7. sanggup mengadakan atau menyediakan material bangunan secara swadaya untuk
mendukung/melengkapi material bangunan yang diterima;
8. akan menghuni sendiri rumah yang dibangun/ditingkatkan kualitasnya melalui BSPSP;
9. bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang;
10. sanggup mengembalikan bantuan dalam bentuk uang sebagai pengganti bahan bangunan yang
telah saya terima dan tidak saya manfaatkan untuk pembangunan.

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya di atas kertas bermaterai secukupnya.
Apabila saya membuat pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut di hadapan
hukum sesuai peraturan perundang-undangan.

11, Juli 2019.

Yang menyatakan

(Yohanes Boli Tematan)

 Format I-3a
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN SWADAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yohanes Boli Tematan
Nomor KTP : 5306133012700001
Nama KPB : Yohanes Boli Tematan
Alamat : Desa/Kelurahan Neleblolong
Kabupaten/Kota Flores Timur
Provinsi Nusa Tenggara Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki kemampuan swadaya dalam rangka
menyelesaikan pembangunan baru/peningkatan kualitas rumah. Adapun Swadaya saya
berupa:
a. Swadaya Bahan Bangunan

Demikian surat pernyataan inidibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab
terhadap kebenaran isinya.

Menyetujui, Yang Menyatakan

Kepala Desa Neleblolong

(Lambertus Kopong Miten) (Yohanes Boli Tematan)

 Format II-1
PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)/
KEBUTUHAN RUMAH

Nomor BNBA : FL 001

Nomor KTP : 5306133012700001
Nama Penerima Bantuan : Yohanes Boli Tematan
Penghasilan Per Bulan : Rp 500.000
Alamat : Desa Neleblolong
Kabupaten/Kota : Flores Timur
No Komponen Rumah Tingkat Layak Huni Keterangan
Rusak/Tidak
I Keselamatan Bangunan Tidak Rusak
Ada
A Struktural Rusak
1 Pondasi Tidak Rusak ( ada )
2 Tiang/kolom Tidak Ada ( Kayu )
3 Balok Tidak Ada ( Kayu )
4 Rangka Atap Rusak
B Non Struktural Rusak
1 Dinding Pengisi Rusak/dinding Seng
2 Kusen Rusak
3 Atap Rusak
4 Lantai Tidak Ada
II Kecukupan Ruang Tidak Cukup
1 Minimum 9 m2/jiwa
III Kesehatan Tidak Memenuhi
Pencahayaan Minimal 10% dari Tidak Memenuhi
1
luas dinding
Penghawaan Minimal 5% dari Tidak Memenuhi
2
luas dinding, ada sirkulasi
3 Ketersediaan MCK Ada
Ada
IV Kesanggupan Berswadaya

Hasil Penilaian
PK Ringan PK Sedang PK Berat PK Total PB
PK Berat

Larantuka, 11 Juli 2019

Mengetahui PT. Cipta Wahana Nusantara

Kepala Desa Neleblolong Fasilitator Lapangan Calon Penerima Bantuan

(Lambertus Kopong Miten) (Hendrikus Hurat Hurint,SST) (Yohanes Boli Tematan)

 Format II-2
SPESIFIKASI TEKNIS PENINGKATAN KUALITAS
Jenis Kegiatan : Peningkatan Kualitas
Nomor BNBA : FL 001
Nomor KTP : 5306133012700001
Nama Penerima Bantuan : Yohanes Boli Tematan
Alamat : Neleblolong
Desa/Kelurahan : Neleblolong
Kecamatan : Ile Boleng
Kabupaten/Kota : Flores Timur
A. Gambar Foto Material Rumah Kondisi Awal (0%)dan Material Rumah Rencana Usulan
Foto Kondisi Awal Perspektif Foto Kondisi Awal Dalam Rumah

Material Kondisi Awal Material Rencana Usulan

Jenis Atap : Seng Jenis Atap : Seng vol. 97 m2
Jenis Lantai : Tanah Jenis Lantai : Rabat vol. 61 m2
Jenis Dinding : Seng Jenis Dinding : Batu Batako vol. 3125 Bh
Larantuka, 11 Juli 2019
Diketahui, Diajukan oleh,
PT. Cipta Wahana Nusantara Ketua KPB Penerima Bantuan
Fasilitator Lapangan

(Hendrikus Hurat Hurint,SST) (Yohanes Boli Tematan) (Yohanes Boli Tematan)

Disahkan oleh, Diverifikasi oleh,

Tim Teknis BSPSP Tingkat PT . Cipta Wahana Nusantara
Kabupaten/Kota Koordinator Wilayah
Kabupaten/Kota

(Eduard.J.Fernandez,S.Sos.M.Si)
NIP :19750910 199412 1 001 (Laurensius Sili Rotok,ST)
 Format II-3
GAMBAR TEKNIS
Jenis Kegiatan : Peningkatan kualitas Berat

Nomor BNBA : FL 001

Nomor KTP : 5306133012700001
Nama Penerima Bantuan : Yohanes Boli Tematan
Alamat : Neleblolong
Desa/Kelurahan : Neleblolong
Kecamatan : Ile Boleng
Kabupaten/Kota : Flores Timur

A. Gambar Foto Material Rumah Kondisi Awal dan Material Rumah Rencana Usulan
Foto Kondisi Awal

Tampak Perspektif/Tanah Matang

Material Kondisi Awal Material Rencana Usulan
Jenis Atap : Seng Jenis Atap : Seng
Jenis Lantai : Tanah Jenis Lantai : Rabat
Jenis Dinding : Seng Jenis Dinding : Batu Batako
B. Gambar Rencana Usulan (Skala 1:1000)
1. Denah

2. Tampak Depan
3. Tampak Samping Kiri

4. Tampak Samping Kanan

5. Tampak Belakang

6. Potongan Melintang
 7. Potongan Memanjang

Larantuka, 11 Juli 2019

Diketahui, Diajukan oleh,

PT. Cipta Wahana Nusantara Ketua KPB Penerima Bantuan
Fasilitator Lapangan

(Hendrikus Hurat Hurint,SST) (Yohanes Boli Tematan) (Yohanes Boli Tematan)

Disahkan oleh, Diverifikasi oleh,

Tim Teknis BSPSP Tingkat PT. Cipta Wahana Nusantara
Kabupaten/Kota Koordinator Wilayah
Kabupaten/Kota

(Eduard.J.Fernandez,S.Sos.M.Si)
NIP :19750910 199412 1 001 (Laurensius Sili Rotok ,ST)
 Format II-4
HASIL SELEKSI CALON PENERIMA BSPSP PERSEORANGAN
BERDASARKAN KESEPAKATAN WARGA

Desa : Neleblolong
Kecamatan : Ile Boleng
Kabupaten : Flores Timur
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

J
E Keselamatan Bangunan Kese
N Status Kesanggupan HASIL
hata Catatan
I Komponen Penilaian Berswadaya REMBUG

rua
n

Ke

pa

ng
cu
ku
Komponen Non Struktural

n
S Struktural
NO. ALAMAT
N

Dinding Pengisi
BNB NAMA K NO. KTP TEMPAT

DIREKOMEND

DIREKOMEND
Pencahayaan
Penutup Atap

Penghawaan
Rangka Atap
O

Tiang/Kolom

PK Sedang
A E TINGGAL

PK Berat

ASIKAN

ASIKAN
Pondasi

TIDAK
Kusen

Lantai
Balok

Tidak
L

MCK

Ya
A
M
I
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
x
1 FL 001 YOHANES BOLI TEMATAN 5306133012700001 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya
L
x
2 FL 002 YOHANES BULU AMA L 5306130203730001 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya

x
3 FL 003 MARIA BERNADETE DAI SARA P 5306136806870001 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya

x
4 FL 004 DIONISIUS BOLI SARA L 5306130305830002 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya

x
5 FL 005 KRISTINA LIPA LIAT P 5306134506580002 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya

x
6 FL 006 MARSELINUS DAENG SABON L 5306130406770001 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya

x
7 FL 007 LAMBERTUS JUMAT PATI L 5306131004650001 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya

x
8 FL 008 FRANSISKA DERAN TULIT P 5306136209750002 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya

x
9 FL 009 MARTINA UBA GURU P 5306134309400001 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya
 x
10 FL 010 YOHANES KOPONG OLA L 5306130505940001 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya

x
11 FL 011 LODOVIKUS LODO HAU L 5306131602870004 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya

x
12 FL 012 ANTONIUS HARI DEMON L 5306131701770001 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya

x
13 FL 013 MARIA TUTO PAYON P 5306135311560002 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya

x
14 FL 014 YUSTINA PERADA BORO P 5306134106530002 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya

x
15 FL 015 ELISABETH TUTO PADAK P 5306136803750002 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya

x
16 FL 016 KAROLUS KOPONG MAMU L 5306130808560001 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya
x
17 FL 017 ARNOLDUS YANSEN GORAN TADON L 5306131501900001 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya

x
18 FL 018 THOMAS TARAN BAYON L 5306131511840002 Neleblolong v v v v v v v v v v v ya ya

Keterangan : √ = tersedia /memenuhi /layak, x = tidak tersedia/tidak memenuhi/tidak layak

Larantuka, 11 Juli 2019

Tim Teknis Kabupaten PT.Cipta Wahana Nusantara Wakil dari CPB Kepala Desa
Koordinator Wilayah

(Eduard.J.Fernandez,S.Sos.M.Si) (Laurensius Sili Rotok,ST) (Yohanes Boli Tematan) (Yohanes Boli Tematan) (Lambertus Kopong Miteng)
NIP :19750910 199412 1 001
 Format II-5
SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN
Berdasarkan Keputusan Bupati/Walikota …………….…..… Nomor ……………………… Tanggal
………………..tentang ……………….……………. (standar harga satuan bahan bangunan kabupaten/kota)
Nama KPB : Mawar
Desa/Kelurahan : Neleblolong
Kecamatan : Ile Boleng
Kabupaten/Kota : Flores Timur
Tanggal survey : 08 – 07 - 2019
Tanggal dibuat laporan : 11 – 07 - 2019

A. Harga Satuan Bahan Bangunan

Standar Harga
Survey Harga Harga Satuan
No Bangunan Satuan Satuan Keterangan
Satuan Hasil Negosiasi
Kabupaten /Kota

1 Semen sak 73,500.00 70,000.00 65,000.00 Seseuai Jarak Anggkut

2 Pasir Pasang m3 248,850.00 220,000.00 200,000.00 Seseuai Jarak Anggkut
3 Pasir Beton m3 248,850.00 220,000.00 200,000.00 Seseuai Jarak Anggkut
5 Batako bh 3,200.00 2,850.00 2,500.00 Seseuai Jarak Anggkut
6 Batu pecah m3 1,260,000.00 1,000,000.00 861,000.00 Seseuai Jarak Anggkut
7 Besi Φ 6 mm btg 50,000.00 48,500.00 46,000.00 Seseuai Jarak Anggkut
8 Besi Φ 8 mm btg 80,000.00 78,000.00 69,000.00 Seseuai Jarak Anggkut
9 Besi Φ 10 mm btg 115,000.00 110,000.00 103,000.00 Seseuai Jarak Anggkut
10 Papan 1,5/20 bh 75,000.00 45,000.00 20,000.00 Seseuai Jarak Anggkut
11 Kayu 5/7 btg 250,000.00 150,000.00 100,000.00 Seseuai Jarak Anggkut
12 Kayu 5/10 btg 350,000.00 300,000.00 250,000.00 Seseuai Jarak Anggkut
13 Kayu 3/10 btg 350,000.00 300,000.00 250,000.00 Seseuai Jarak Anggkut
14 Seng bh 75,000.00 70,000.00 65,000.00 Seseuai Jarak Anggkut
16 Paku kg 31,500.00 30,000.00 27,000.00 Seseuai Jarak Anggkut
17 Closet Jongkok unit 300,000.00 285,000.00 275,000.00 Seseuai Jarak Anggkut

B. Kelengkapan Adiministrasi Toko

Nomor Nomor Memiliki Sarana Nama Bank & Nomor
Nama Toko dan Pemilik Alamat
SIUP SITU Angkutan Rekening
Adonara

Diketahui oleh, Perwakilan KPB,

PT. Cipta Wahana Nusantara PT.Cipta Wahana Nusantara Ketua
Koordinator Wilayah Fasilitator Lapangan
Kabupaten/Kota

(Laurensius Sili Rotok,ST) (Hendrikus Hurat Hurint .,SST) (Yohanes Boli Tematan)

Disahkan oleh,
Tim Teknis Pelaksana BSPSP Tingkat
Kab./Kota

(Eduard.J.Fernandez,S.Sos.M.Si)
NIP :19750910 199412 1 001
 Format II-6a

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
Jalan. W.J Lalamentik. No 20. Kecamatan Oebobo

BERITA ACARA REMBUG WARGA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA PROVINSI
( BSPSP) 2019

DESA : NELEBLOLONG
KECAMATAN : ILE BOLENG
KABUPATEN/KOTA : FLORES TIMUR
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR

Pada hari ini Jumad tanggal 05 bulan Juli tahun 2019 telah dilaksanakan Rembug Warga
dalam rangka pelaksanaan kegiatan BSPSP NTT. TA.2019 bertempat di Balai Desa
Neleblolong dengan dihadiri oleh MRTLH yang telah diidentifikasi oleh Konsultan Identifikasi
Calon Penerima Bantuan Hibah Perumahan Bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR)
di 21 Kabupaten/Kota, Tim Teknis dan unsur terkait peserta sebanyak .23 orang (daftar
hadir terlampir), dengan hasil sebagai berikut :

Isi Hasil Pertemuan Warga/Kelompok

I. PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN (CPB)

- Jumlah Alokasi Penerima Bantuan : 18 Orang

- Jumlah CPB yang memenuhi syarat/kriteria Calon Penerima : 18 0rang

Bantuan (CPB)
- Calon Penerima Bantuan hasil Kesepakatan Rembug Warga : 18 Orang
(Rincian terlampir)
:

II. PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN (KPB) :

- Jumlah Kelompok Penerima Bantuan (KPB) : 2 Kelompok

- Rincian KPB
- Nama Kelompok Penerima Bantuan : Kelompok Mawar

- Jumlah Anggota Kelompok 9 Orang

- Nama Kelompok Penerima Bantuan : Kelompok Melati

- Jumlah Anggota Kelompok 9 Orang

- Nama Ketua Kelompok Penerima Bantuan : Kelompok Mawar

 - Yohanes Boli Tematan
- Nama Ketua Kelompok Penerima Bantuan : Kelompok Melati
- Yohanes Kopong Ola
III. LAMPIRAN

- Daftar Hadir Rembug Warga

- Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah

- Isi Kesepakatan sosial kelompok

- Dokumentasi berupa Foto Kegiatan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PT.Cipta Wahana Nusantara PT.Cipta Wahana Nusantara Kepala Desa Neleblolong

Koordinator Wilayah Fasilitator Lapangan

(Laurensius Sili Rotok,ST) (Hendrikus Hurat Hurint.,SST) (Lambertus Kopong Miteng)

 DAFTAR HADIR PERTEMUAN
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA PROVINSI
( BSPSP ) 2019

Desa : Neleblolong Hari : Jumad

Kecamatan : Ile Boleng Tanggal : 05 Juli 2019
Kabupaten : Flores Timur Tempat : Balai Desa Neleblolong
Acara : Rembug 1

No Nama Jabatan/ Unsur Alamat TandaTangan

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
DOKUMENTASI / FOTO KEGIATAN : REMBUG WARGA
 Format II-6b
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA NELEBLOLONG
No 01.Tanggal 05 JULI 2019
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA PROVINSI (BSPSP)

Pada hari ini Jumad tanggal 05 bulan Juli tahun 2019 bertempat di .Kepala Desa
Neleblolong Kecamatan Ile Boleng Kabupaten Flores Timur telah dilaksanakan
pembentukan Kelompok Penerima Bantuan dan pemilihan kepengurusan Kelompok
Penerima Bantuan (KPB) kegiatan BSPSP NTT TA. 2019 yang ditetapkan dalam keputusan
Kepala Desa Neleblolong dengan rincian nama dan kedudukan sebagai berikut:
NO NAMA NO KTP ALAMAT JABATAN

1 YOHANES BOLI TEMATAN 5306133012700001 NELEBLOLONG Ketua merangkap anggota

2 Anggota
YOHANES BULU AMA 5306130203730001 NELEBLOLONG

3 Anggota
MARIA BERNADETE DAI SARA 5306136806870001 NELEBLOLONG

4 Anggota
DIONISIUS BOLI SARA 5306130305830002 NELEBLOLONG

5 Anggota
KRISTINA LIPA LIAT 5306134506580002 NELEBLOLONG

6 Anggota
MARSELINUS DAENG SABON 5306130406770001 NELEBLOLONG

7 Anggota
LAMBERTUS JUMAT PATI 5306131004650001 NELEBLOLONG

8 Anggota
FRANSISKA DERAN TULIT 5306136209750002 NELEBLOLONG

9 Anggota
MARTINA UBA GURU 5306134309400001 NELEBLOLONG

10 Ketua merangkap anggota

YOHANES KOPONG OLA 5306130505940001 NELEBLOLONG

11 Anggota
LODOVIKUS LODO HAU 5306131602870004 NELEBLOLONG

12 Anggota
ANTONIUS HARI DEMON 5306131701770001 NELEBLOLONG

13 Anggota
MARIA TUTO PAYON 5306135311560002 NELEBLOLONG

14 Anggota
YUSTINA PERADA BORO 5306134106530002 NELEBLOLONG

15 Anggota
ELISABETH TUTO PADAK 5306136803750002 NELEBLOLONG

16 KAROLUS KOPONG MAMU 5306130808560001 NELEBLOLONG Anggota

17 ARNOLDUS Y. GORAN TADON 5306131501900001 NELEBLOLONG Anggota

18 THOMAS TARAN BAYON 5306131511840002 NELEBLOLONG Anggota

Demikian Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari ditemukan adanya
ketidaksesuaian dari keputusan ini maka akan ditinjau kembali untuk perbaikan
sebagaimana mestinya

Kepala Desa Neleblolong

(LAMBERTUS KOPONG MITEN)

 ISI KESEPAKATAN SOSIAL KELOMPOK
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPSP)

Dengan ini kami anggota Kelompok Penerima Bantuan (KPB) NELEBLOLONG bersepakat
dan berkomitmen sebagai berikut :

1. Bersungguh-sungguh dalam pelaksanaan Kegiatan BSPSP sesuai ketentuan

2. Bersedia berswadaya dalam melaksanakan peningkatan kualitas Rumah
3. Bertanggungjawab atas penggunaan Bantuan Bahan Bangunan untuk peningkatan
kualitas rumah sesuai dengan ketentuan waktu
4. Bergotong-royong, bekerjasama dan saling mengawasi pelaksanaan BSPSP
5. Menepati waktu pelaksanaan konstruksi sesuai ketentuan
6. Bersedia mengembalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan BSPSP
7. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam kesepakatan ini, bersedia
mempertanggungjawabkan secara tuntas dan bersedia berurusan dengan jalur hukum.
8. .......................................................................................................................................
9. .......................................................................................................................................

Jumad 05 Juli 2019

KETUA KPB : MAWAR KETUA KPB : MELATI

( YOHANES BOLI TEMATAN ) ( YOHANES KOPONG OLA )

ANGGOTA : ANGGOTA :

( YOHANES BULU AMA ) ( LODOVIKUS LODO HAU )

( MARIA BERNADETE DAI SARA ) ( ANTONIUS HARI DEMON )

( DIONISIUS BOLI SARA ) ( MARIA TUTO PAYON )

 ( KRISTINA LIPA LIAT ) ( YUSTINA PERADA BORO )

( MARSELINUS DAENG SABON ) ( ELISABETH TUTO PADAK )

( LAMBERTUS JUMAT PATI ) ( KAROLUS KOPONG MAMU )

( FRANSISKA DERAN TULIT ) ( ARNOLDUS YANSEN GORAN TADON )

( MARTINA UBA GURU ) ( THOMAS TARAN BAYON )

 Format III-1

FORMULIR RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BSPSP

Nomor BNBA : FL 001

Nomor KTP : 5306133012700001
Nama Penerima Bantuan : Yohaes Boli Tematan
Alamat : Neleblolong
Desa : Neleblolong
Kecamatan : Ile Boleng
Kabupaten/Kota : Flores Timur
Jenis Kegiatan : PB/PK

SUMBER DANA/BAHAN
SWADAYA
HARGA SATUAN TOTAL HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME (Rp) (Rp) BSPSP Dana Tunai Bahan Bangunan
I Pekerjaan Persiapan

Bongkar Rumah Lama 1 ls Rp 500,000.00 Rp 500,000.00 Rp 500,000.00

II Pekerjaan Atap
1 Kuda-kuda dan Rangka Atap
- Kayu rangka kuda-kuda (5 cm x 10 cm x 4 m) 20 Btg Rp 250,000.00 Rp 5,000,000.00 Rp 5,000,000.00
- Kayu gapit (3 cm x 10 cm x 3 m) 2 Btg Rp 250,000.00 Rp 500,000.00 Rp 500,000.00
- Kayu gordeng/usuk (5 cm x 7 cm x 4 m) jarak 1 Rp 100,000.00 Rp 2,700,000.00 Rp 2,700,000.00
m
27 Btg
2 Penutup Atap 97 M2
- Seng gelombang (0,2 cm x 80 cm x 180 cm), Rp 65,000.00 Rp 6,435,000.00 Rp 4,550,000.00 Rp 1,885,000.00
atau
99 Lbr
3 Bubungan Seng/Asbes 12 M Rp 45,000.00 Rp 541,521.00 Rp 541,521.00
 4 Listplang papan (1,5 cm x 15 cm x 4 m) Rp 20,000.00 Rp 260,000.00 Rp 260,000.00
13 Btg
III Pekerjaan Dinding
1 Pasang Pondasi Batu Kali 17.25 M3
– Batu Gunung 20.7 M3 Rp 233,333.33 Rp 4,830,000.00 Rp 4,830,000.00
– Pasir Pasang 9.315 M3 Rp 200,000.00 Rp 1,863,000.00 Rp 1,863,000.00
– Semen @40Kg 46 Zak Rp 65,000.00 Rp 2,990,000.00 Rp 2,990,000.00

2 Sloof (15 cm x 20 cm) di atas Batu Tapak

- Besi beton Φ10 mm SNI 14 Btg Rp 103,000.00 Rp 1,442,000.00 Rp 824,000.00 Rp 618,000.00
- Besi beton Φ 6 mm SNI 8 Btg Rp 46,000.00 Rp 368,000.00 Rp 322,000.00 Rp 46,000.00
- Semen @ 50 kg 4 Zak Rp 65,000.00 Rp 260,000.00 Rp 260,000.00
- Pasir Beton 0.33 M3 Rp 200,000.00 Rp 66,825.00 Rp 66,825.00
- Batu Pecah 0.51 M3 Rp 861,000.00 Rp 435,881.25 Rp 435,881.25
3 Kolom (10 cm x 10 cm x 3 cm) Bh
Beton
- Besi beton Φ 8 mm SNI 15 Btg Rp 69,000.00 Rp 1,035,000.00 Rp 828,000.00 Rp 207,000.00

- Besi beton Φ 6 mm SNI 9 Btg Rp 46,000.00 Rp 414,000.00 Rp 322,000.00 Rp 92,000.00

- Semen @ 50 kg 4 Zak Rp 65,000.00 Rp 260,000.00 Rp 260,000.00

0.272 M3 Rp 200,000.00 Rp 54,331.20 Rp 54,331.20

– Pasir Beton
- Batu pecah 0.412 M3 Rp 861,000.00 Rp 354,387.60 Rp 354,387.60
4 Dinding Permanen atau Semi Permanen
Tembok 124.975 M2
- Pasir Pasang 12.4975 M3 Rp 200,000.00 Rp 2,499,500.00 Rp 2,499,500.00
- Semen @ 50 kg 9 Zak Rp 65,000.00 Rp 585,000.00 Rp 390,000.00 Rp 195,000.00
- Batu Bata atau Batako 3125 Bh Rp 2,500.00 Rp 7,812,500.00 Rp 4,787,500.00 Rp 3,025,000.00
5 Ring Balok (10 cm x 15 cm)
Beton
- Besi beton Φ 8 mm SNI 23 Btg Rp 69,000.00 Rp 1,587,000.00 Rp 897,000.00 Rp 690,000.00
 - Besi beton Φ 5 mm SNI 15 Btg Rp 46,000.00 Rp 690,000.00 Rp 368,000.00 Rp 322,000.00
- Semen @ 50 kg 7 Zak Rp 65,000.00 Rp 455,000.00 Rp 390,000.00 Rp 65,000.00
- Pasir beton 0.58 M3 Rp 200,000.00 Rp 116,919.00 Rp 116,919.00

- Batu pecah 0.89 M3 Rp 861,000.00 Rp 762,630.75 Rp 762,630.75

6 Plat Atap Teras

– Besi ø 8 mm SNI 14 Btg Rp 69,000.00 Rp 966,000.00 Rp 966,000.00

– Semen @ 40 Kg 6 Zak Rp 65,000.00 Rp 390,000.00 Rp 390,000.00

– Pasir Beton 0.495 M3 Rp 200,000.00 Rp 99,000.00 Rp 99,000.00

– Batu Pecah 0.75 M3 Rp 861,000.00 Rp 645,750.00 Rp 645,750.00

7 Kusen Pintu dan Jendela
- Kusen Pintu Depan (200 cm x 80 cm) dan Rp 80,000.00 Rp 80,000.00 Rp 80,000.00
Jendela Gendong (150 cm x 50 cm) serta Ventilasinya ( 1 Unit
130 cm x 40 cm)

- Kusen Pintu Belakang (200 cm x 80 cm) dan Rp 80,000.00 Rp 80,000.00 Rp 80,000.00

Jendela Gendong (110 cm x 50 cm) serta Ventilasinya 1 Unit
(130 cm x 40 cm)

– Kusen Pintu Kamar ( 200 cm x 80 cm ) Rp 80,000.00 Rp 240,000.00 Rp 240,000.00

3 Unit

- Kusen Jendela 2 lubang (100 cm x 110 cm) serta Rp 80,000.00 Rp 400,000.00 Rp 400,000.00
Ventilasinya (100 cm x 40 cm) 5 Unit

8 Daun Pintu dan Jendela

– Daun Pintu ( Panel Kayu ( 200 cm x 100 cm ) 2 Unit Rp 1,500,000.00 Rp 3,000,000.00 Rp 3,000,000.00
– Daun Pintu ( Panel Kayu ( 200 cm x 80 cm ) 3 Unit Rp 1,350,000.00 Rp 4,050,000.00 Rp 4,050,000.00
- Daun Jendela Kaca (50 cm x 150 cm) 11 Unit Rp 450,000.00 Rp 4,950,000.00 Rp 4,950,000.00
– Batu Angin (15 cm x 30 cm) 15 Bh Rp 20,000.00 Rp 300,000.00 Rp 300,000.00
IV Pekerjaan Lantai

Lantai Rabat (Mutu Bo) 1:5 t=5 cm 61 M2

- Semen @ 50 kg 8 Zak Rp 65,000.00 Rp 520,000.00 Rp 260,000.00 Rp 260,000.00
– Pasir Beton 1.01 M3 Rp 200,000.00 Rp 201,300.00 Rp 201,300.00
– Batu Pecah ( 5 / 3 ) 1.68 M3 Rp 861,000.00 Rp 1,444,327.50 Rp 1,444,327.50
V Upah Kerja

- Tukang 25 Oh Rp 60,000.00 Rp 1,500,000.00 Rp 1,500,000.00

- Pembantu Tukang 25 Oh Rp 40,000.00 Rp 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00
VI MCK dan lain-lain
- Paku, engsel, slot pintu, kunci, kawat ikat 1 Ls Rp 500,000.00 Rp 500,000.00 Rp 500,000.00
- Papan Bekisting 1 Ls Rp 500,000.00 Rp 500,000.00 Rp 500,000.00
JUMLAH Rp 65,684,873.30 Rp 17,500,000.00 Rp 30,751,875.20 Rp 17,432,977.10

Larantuka, 11 Juli 2019

Diketahui, Diajukan oleh,
PT.Cipta Wahana Nusantara Ketua KPB Penerima Bantuan
Fasilitator Lapangan

(Hendrikus Hurat Hurint,SST) (Yohanes Boli Tematan) (Yohanes Boli Tematan)

Disahkan oleh, Diverifikasi oleh,

Tim Teknis BSPSP Tingkat Kabupaten/Kota PT.Cipta Wahana Nusantara
Koordinator Wilayah
Kabupaten/Kota

(Eduard.J.Fernandez,S.Sos.M.Si)
NIP :19750910 199412 1 001 (Laurensius Sili Rotok,ST)
 Format III-2
DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN BAHAN BANGUNAN (DRPB2)
TAHAP I/II*)
OLEH PENERIMA BANTUAN DENGAN BENTUK SWADAYA

Nomor BNBA : FL 001

Nomor KTP : 5306133012700001
Nama Penerima Bantuan : Yohanes Boli Tematan
Alamat : Neleblolong
Desa : Neleblolong
Kecamatan : Ile Boleng
Kabupaten : Flores Timur
Nama Toko/Penyedia Bahan Bangunan : Seven Eleven
Alamat Toko/Penyedia Bahan Bangunan : Adonara
Nomor Rekening Bank Toko/Penyedia Bahan Bangunan : …………………………………

A. Daftar Rencana Penggunaan Bahan Bangunan yang di droping oleh Toko/Penyedia Bahan Bangunan
Jumlah Harga per Unit Jumlah Harga
No Jenis Bahan Bangunan
( unit ) ( Rp ) ( Rp )
1 Semen @ 40 kg 24 Sak 65,000.00 1,560,000.00
2 Seng 0.20 70 Lbr 65,000.00 4,550,000.00
3 Bubungan Seng 12 m 45,000.00 541,521.00
4 Besi Ø 10 8 Btg 103,000.00 824,000.00
5 Besi Ø 8 25 Btg 69,000.00 1,725,000.00
6 Besi Ø 6 22 Btg 46,000.00 1,012,000.00
7 Batu Batako 1915 Buah 2,500.00 4,787,500.00
8 Upah Tukang 1 Ls 1,500,000.00
 1,500,000.00
Upah Pembantu Tukang 1 Ls
9 1,000,000.00 1,000,000.00
TOTAL HARGA PEMBELIAN 17,500,000.00
Terbilang : TUJUH BELAS JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

B. Bentuk Swadaya oleh Penerima

Jumlah Harga per Unit Jumlah Harga
No Jenis Bahan Bangunan
( unit ) ( Rp ) ( Rp )
1 Bongkar Rumah Lama 1 Ls Rp 500,000.00 Rp 500,000.00
2 Kayu Kuda Kuda 20 Btg Rp 250,000.00 Rp 5,000,000.00
3 Kayu Gapit 2 Btg Rp 250,000.00 Rp 500,000.00
4 Gording / Usuk 27 Btg Rp 100,000.00 Rp 2,700,000.00
5 Listplank 13 Btg Rp 20,000.00 Rp 260,000.00
6 Batu Gunung 20.7 m3 Rp 233,333.33 Rp 4,830,000.00
7 Pasir Pasang 24.504 m3 Rp 200,000.00 Rp 4,900,875.20
8 Batu Pecah 4.2311 m3 Rp 861,000.00 Rp 3,642,977.10
9 Semen 60 Sak Rp 65,000.00 Rp 3,900,000.00
10 Besi Ø 10 6 Btg Rp 103,000.00 Rp 618,000.00
11 Besi Ø 8 27 Btg Rp 69,000.00 Rp 1,863,000.00
12 Besi Ø 6 10 Btg Rp 46,000.00 Rp 460,000.00
13 Seng 0.20 29 Lbr Rp 65,000.00 Rp 1,885,000.00
14 Batu Batako 1210 bh Rp 2,500.00 Rp 3,025,000.00
15 Kusen Pintu 5 Unit Rp 80,000.00 Rp 400,000.00
16 Kusen Jendela 5 Unit Rp 80,000.00 Rp 400,000.00
17 Daun Pintu ( Panel Kayu ( 200 cm x 100 cm ) 2 Bh Rp1,500,000.00 Rp 3,000,000.00
18 Daun Pintu ( Panel Kayu ( 200 cm x 80 cm ) 3 Rp1,350,000.00 Rp 4,050,000.00
19 Daun Jendela ( 50 cm x 150 cm ) 11 Bh Rp 450,000.00 Rp 4,950,000.00
20 Batu Angin 15 Bh Rp 20,000.00 Rp 300,000.00
21 Paku,Engsel ,slot pintu ,kunci,kawat ikat 1 Ls Rp 500,000.00 Rp 500,000.00
 22 Papan Bikisting 1 Ls Rp 500,000.00 Rp 500,000.00
TOTAL SWADAYA Rp48,184,852.30
Terbilang : EMPAT PULUH DELAPAN JUTA SERATUS DELAPAN PULUH EMPAT RIBU DELAPAN RATUS LIMA PULUH DUA RUPIAH

C. Total Bahan yang digunakan (dikonversikan dalam bentuk Rupiah (Rp))

BANTUAN BSPSP Rp 17,500,000.00

SWADAYA Rp 48,184,852.30

TOTAL Rp 65,684,852.30

Terbilang : ENAM PULUH LIMA JUTA ENAM RATUS DELAPAN PULUH EMPAT RIBU DELAPAN RATUS LIMA PULUH DUA RUPIAH

Larantuka, 11 Juli 2019

Diajukan oleh:
Ketua KPB Penerima Bantuan

(Yohanes Boli Tematan) (Yohanes Boli Tematan)

Disahkan oleh: Diverifikasi oleh: Diketahui oleh:
Tim Teknis BSPSP PT.Cipta Wahana Nusantara PT.Cipta Wahana Nusantara
Tingkat Kab/Kota Koordinator Wilayah Fasilitator Lapangan
Kabupaten/Kota

(Eduard.J.Fernandez,S.Sos.M.Si)
NIP :19750910 199412 1 001 (Laurensius Sili Rotok,ST) (Hendrikus Hurat Hurint,SST)
 Format III-3
LEMBAR VERIFIKASI PROPOSAL BSPSP
BERBENTUK BARANG UNTUK PERSEORANGAN
Desa : Neleblolong
Kabupaten : Flores Timur
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Jumlah Penerima Bantuan : 18 orang
Kelengkapan Rekomendasi
No Nama Penerima BSPSP Alamat NIK PK/PB
A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 Lengkap Tidak
1 YOHANES BOLI TEMATAN Neleblolong 5306133012700001 PB             
2 YOHANES BULU AMA Neleblolong 5306130203730001 PB             
3 MARIA BERNADETE DAI SARA Neleblolong 5306136806870000 PB             
4 DIONISIUS BOLI SARA Neleblolong 5306130305830002 PB             
5 KRISTINA LIPA LIAT Neleblolong 5306134506580002 PB             
6 MARSELINUS DAENG SABON Neleblolong 5306130406770001 PB             
7 LAMBERTUS JUMAT PATI Neleblolong 5306131004650001 PB             
8 FRANSISKA DERAN TULIT Neleblolong 5306136209750002 PB             
9 MARTINA UBA GURU Neleblolong 5306134309400001 PB             
10 YOHANES KOPONG OLA Neleblolong 5306130505940001 PB             
11 LODOVIKUS LODO HAU Neleblolong 5306131602870004 PB             
12 ANTONIUS HARI DEMON Neleblolong 5306131701770001 PB             
13 MARIA TUTO PAYON Neleblolong 5306135311560002 PB             
14 YUSTINA PERADA BORO Neleblolong 5306134106530002 PB             
15 ELISABETH TUTO PADAK Neleblolong 5306136803750002 PB             
16 KAROLUS KOPONG MAMU Neleblolong 5306130808560001 PB             
17 ARNOLDUS Y. GORAN TADON Neleblolong 5306131501900001 PB             
18 THOMAS TARAN BAYON Neleblolong 5306131511840002 PB             

Keterangan
A1. Surat Permohonan Calon Penerima Bantuan (CPB)
A2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 A3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
A4. Surat keterangan penghasilan
A5. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti kepemilikan penguasaan tanah dari pejabat yang berwenang
A6. Surat pernyataanCalon Penerima bantuan untuk mengikuti ketentuan perundangundangan yang berlaku
A7. Surat pernyataan tidak memiliki kemampuan dana swadaya bagi penerima BSPSP berupa barang (lanjut usia dan
disabilitas)
A8. Foto kondisi awal 0%
A9. Gambar Teknis untuk PB atau spesifikasi teknis untuk PK
A10. Bukti Swadaya CPB berupa Surat Pernyataan Memiliki bahan swadaya di lampirkan dengan Foto bahan swadaya
A11. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
A12. Daftar Rencana Penggunaan Bahan Bangunan (DRPB2)

Rekomendasi Verifikator
-

Tanda Tangan &

No Level Nama dan NIP Stempel Tanggal Keterangan/Catatan
Lembaga/Instansi
1 PT.Cipta Wahana Nusantara HENDRIKUS HURAT HURINT.,SST 11 Juli 2019
Fasilitator Lapangan
2 PT.Cipta Wahana Nusantara LAURENSIUS SILI ROTOK,ST 11 Juli 2019
Koordinator Wilayah
Kabupaten/Kota
3 Tim Teknis BSPSP Tingkat EDUARD.J.FERNANDEZ,S.Sos.M.Si 11 Juli 2019
Kabupaten/Kota NIP :19750910 199412 1 001
 Format III-4
LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN TAHAP 1

Nama : ……………………………………………………………
Nomor BNBA : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Besar Bantuan : ……………………………………………………………
Nama KPB : ……………………………………………………………

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN BSPSP TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan Minimal 30%

Atap: Atap :
Lantai : Lantai :
Dinding : Dinding :

Tampak 45 derajat Tampak Depan Tampak 45 derajat

Samping Kiri Samping Kanan

B. DOKUMEN PENGGUNAAN BAHAN BSPSP TAHAP 1

1. Kontrak PengadaanBahan Bangunan
2. SK. Penerima Bantuan
3. KTP Penerima ;
4. Nota pengiriman bahan bangunan;
5. Nota Tanda terima Barang
6. BA. Penerimaan Bahan Bangunan
7. DRPB2 Tahap I

……, ….… 20…..

Disetujui, Diverifikasi, Didampingi, Pembuat laporan,

Tim Teknis BSPSP PT/CV………………… PT/CV………………… Penerima Bantuan
Tingkat Kab/Kota Koordinator Wilayah Fasilitator Lapangan
Kabupaten/Kota
(…………………….) (…………………….)
(…………………….) (…………………….)
Rekomendasi oleh Tim Teknis
Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan permintaan bahan bangunan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

 Format III-6

LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPB I

Nama Penerima Bantuan : ................................................................

Nomor BNBA : ................................................................
Nama KPB : ................................................................
Desa/Kelurahan : ................................................................
Kecamatan : ................................................................
Kab./Kota : ................................................................
Provinsi : Nusa Tenggara Timur.

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran Pengisian
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Kontrak PengadaanBahan Bangunan
2 SK. Penerima Bantuan
3 KTP Penerima
4 Nota pengiriman bahan bangunan
5 Nota Tanda terima Barang
6 BA. Penerimaan Bahan Bangunan
7 DRPB2 Tahap I

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
Keterangan/
No. Level Nama dan NIP Cap Tanggal
Catatan
Lembaga/Instansi
PT/CV……………
1. Fasilitator
Lapangan
PT/CV……………
2. Koordinator
Wilayah
Kabupaten/Kota

3. Tim Teknis
BSPSP Tingkat
Kab/Kota ...............................
NIP.
 Format III-8

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN TAHAP 2

Nama : ……………………………………………………………
Nomor BNBA : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Besar Bantuan : ……………………………………………………………
Nama KPB : ……………………………………………………………

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN BSPSP TAHAP 2

Keadaan 30% Keadaan Minimal 100%

Atap: Atap :
Lantai : Lantai :
Dinding : Dinding :

Tampak 45 derajat Tampak Depan Tampak 45 derajat

Samping Kiri Samping Kanan

B. DOKUMEN PENGGUNAAN BAHAN BSPSP TAHAP 2

1. Kontrak PengadaanBahan Bangunan
2. SK. Penerima Bantuan
3. KTP Penerima ;
4. Nota pengiriman bahan bangunan;
5. Nota Tanda terima Barang
6. BA. Penerimaan Bahan Bangunan
7. DRPB2 Tahap II
……, ….… 20…..

Disetujui, Diverifikasi, Didampingi, Pembuat laporan,

Tim Teknis BSPSP PT/CV………………. PT/CV………………. Penerima Bantuan
Tingkat Kab/Kota Koordinator Wilayah Fasilitator Lapangan
Kabupaten/Kota

(…………………….) (…………………….) (…………………….) (…………………….)

Rekomendasi oleh Tim Teknis:

1. Progres fisik 100%, dilaporkan telah tuntas
 Format III-10
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPB TAHAP 2

Nama Penerima Bantuan : ................................................................

Nomor BNBA : ................................................................
Nama KPB : ................................................................
Desa/Kelurahan : ................................................................
Kecamatan : ................................................................
Kab./Kota : ................................................................
Provinsi : Nusa Tenggara Timur.

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran Pengisian
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Kontrak PengadaanBahan Bangunan
2 SK. Penerima Bantuan
3 KTP Penerima
4 Nota pengiriman bahan bangunan
5 Nota Tanda terima Barang
6 BA. Penerimaan Bahan Bangunan
7 DRPB2 Tahap II

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
Keterangan/
No. Level Nama dan NIP Cap Tanggal
Catatan
Lembaga/Instansi
PT/CV……………
1. Fasilitator
Lapangan
PT/CV……………
2. Koordinator
Wilayah
Kabupaten/Kota

3. Tim Teknis
BSPSP Tingkat
Kab/Kota ...............................
NIP.
 Format IV-1
PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA PROVINSI (BSPSP)
No : ……., ………. 20..
Perihal : Permohonan Penetapan Penerima
BSPS Desa/Kelurahan …………………
Lampiran :

Kepada Yth.
Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Provinsi Nusa tenggara Timur
Di
Tempat

Berdasarkan hasil verifikasi proposal BSPSP yang dilakukan bersama Koordinator Wilayah
Kabupaten/Kota ……………, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal tersebut layak
diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima BSPSP di:
Desa/Kelurahan : ..................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................
Provinsi :Nusa Tenggara Timur
Jumlah Penerima Bantuan : orang

Terlampir kami sampaikan:

a. Lembar Verifikasi Proposal BSPSP.
b. Proposal Penerima BSPSP.

Selanjutnya kami bersedia:

Menjamin pelaksanaan kegiatan BSPSP sesuai ketentuan yang berlaku.
Melakukan pembinaan dan pemberdayaan kepada penerima bantuan agar dapat
melaksanakan pembangunan.

Demikian permohonan penetapan penerima BSPSP ini kami ajukan agar dapat diproses
sebagaimana mestinya.
Ketua Tim Teknis
BSPSP Tingkat
Kabupaten/Kota….

(................................)
NIP………
Tembusan:
1. Bupati/Walikota …………
 Format IV-2

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
Jalan. W.J Lalamentik. No 20. Kecamatan Oebobo

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
NOMOR :……………………………………………./20…..

TENTANG

PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYAPROVINSI (BSPSP)

BERUPA BAHAN BANGUNAN UNTUK RUMAH

TAHUN ANGGARAN 2018
DESA/KELURAHAN ………… KECAMATAN ………… KABUPATEN/KOTA
………..
KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 18 ayat (3)

Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 17 Tahun
2018 tentang Bantuan Stimulan Perumahan
SwadayaPROVINSI, perlu menetapkan Keputusan Pejabat
Pembuat Komitmen tentang penerima bantuan;

b. bahwa nama-nama penerima bantuan yang tercantum

dalam lampiran Keputusan ini telah memenuhi persyaratan
menjadi penerima BSPSP berupa bahan bangunan untuk
rumah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 Peraturan
Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 17 Tahun 2018
tentang Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya PROVINSI;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen tentang Penerima Bantuan
Stimulan Perumahan SwadayaPROVINSI (BSPSP) berupa
bahan bangunan untuk rumah Tahun Anggaran 2018 di
Desa/Kelurahan …... Kecamatan …… Kabupaten/Kota……

1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perumahan

Mengingat :
dan Kawasan Permukiman (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Nomor5188);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 88 Tahun 2014 Tentang

Pembinaan Penyelenggaraan Perumahan dan
Kawasan Permukiman (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 320, Tambahan Lembar Negara Republik
Indonesia Nomor5615);

3. Peraturan Presiden Nomor 15 Tahun 2015 Tentang

Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor16);
 4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015
tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Belanja
Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor1340);

5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan

Rakyat Nomor 15/PRT/M/2015 tentang Organisasi Dan
Tata Laksana Kementerian Pekerjaan Umum Dan
Perumahan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor881);

6. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 17

Tahun 2018 tentang Bantuan Stimulan Perumahan
Swadaya PROVINSI(Berita Negara Republik Indonesia
Tanggal 21 Mei 2018)

Memperhatikan : (hal-hal yang menjadi dasar dalam penetapan penerima

bantuan stimulan perumahan swadaya)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN

PERMUKIMAN

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMURTENTANG PENETAPAN

PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
PROVINSI(BSPSP) BERUPA BAHAN BANGUNAN UNTUK
RUMAH TAHUN ANGGARAN 2018 DESA/KELURAHAN
…………. KECAMATAN …………. KABUPATEN/KOTA ………

KESATU : Menetapkan nama-nama penerima bantuan stimulan

perumahan swadayaPROVINSI (BSPSP) berupa bahan
bangunan untuk rumah yang selanjutnya disebut penerima
BSPSP sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat
Keputusan ini.

KEDUA : Penerima BSPSP sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KESATU wajib bersungguh-sungguh untuk mengikuti
program BSPSP sesuai peraturan perundang-undangan.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dari ditetapkannya Keputusan

ini dibebankan kepada Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Dan
Kawasan Permukiman Provinsi Nusa Tenggara Timur.

KEEMPAT : Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan

Rakyat Provinsi Nusa Tenggara Timur mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa segala
sesuatunya akan diubah/diperbaiki sebagaimana mestinya
jika dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam
penetapanini.
 Ditetapkan di Kupang
Pada tanggal ………….. 20..
Kepala Dinas Perumahan Rakyat
dan Kawasan Permukiman
Provinsi Nusa Tenggara Timur.

…………………………………
NIP. …………………………..

Salinan ini disampaikan kepada yth:

1. Gubernur Nusa Tenggara Timur
2. Bupati/Walikota
3. Direktur Jenderal Penyediaan Rumah Swadaya
4. Direktur Rumah Swadaya
5. Ketua Tim Koordinasi BSPSP Provinsi
6. Ketua Tim Teknis BSPSP Kabupaten/Kota
7. Penerima BSPSP
 Format IV-4
REKAPITULASI KEBUTUHAN BAHAN BANGUNAN PENERIMA BSPSP BERUPA BAHAN
BANGUNAN UNTUK RUMAH

KABUPATEN/KOTA : ………………………………….
KECAMATAN : ………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
KELOMPOK : ………………………………….
NOMOR SK PB : ………………………………….
TANGGAL SK PB : ………………………………….

JUMLAH
NO BAHAN HARGA PER UNIT JUMLAH HARGA
JENIS BAHAN BANGUNAN
BANGUNAN (Rp) (Rp)
(UNIT)

………………, …………………….2019
PT/CV………………..

TFL

………………………………
 Format V-2

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
Jalan. W.J Lalamentik. No 20. Kecamatan Oebobo

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BAHAN BANGUNAN UNTUK RUMAH

TAHUN 2018
Nomor :

Padahariini : Tanggal ………… Bulan ………….. Tahun DuaRibu……….., Kami yang

bertandatangan di bawah iniadalah:

1. …………………………….., selaku Penyedia Barang, bertindak atas nama PPK …. berdasarkan

kontrak Nomor ….Tanggal
….., selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. ……………………………… alamat …………….. (desa/kelurahan, kecamatan,

kabupaten/kota) dengan nomor KTP ………., selaku penerima bantuan
bahan bangunan untuk rumah, bertindak atas nama sendiri, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”.

Atas Dasar : SK Penetapan Kepala Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman
Provinsi Nusa Tenggara Timur No…. Tanggal… Tentang PenerimaBantuan
Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) Berupa Bahan Bangunan Untuk
Rumah

Menerangkan :1 . PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bahanbangunankepadaPIHAKKEDUA

2. PIHAK KEDUA telah menerima bahan bangunan dari PIHAK PERTAMA
dalam kondisi tidak sesuai dengan Kebutuhan masyarakat.
3. PIHAK KEDUA akan mengembalikan bahan bangunan kepada Pihak
pertama untuk di ganti dengan Bahan Bangunan yang sesuai dengan
kebutuhan pihak pertama untuk Pembangunanrumah.
Daftar rincian bahan bangunan sebagaimana dimaksud pada nomor 1 dan nomor 2 adalah sebagai
berikut :
JUMLAH BAHAN BANGUNAN
NO JENIS BAHAN BANGUNAN
(Per Satuan)

Menyatakan : Bahwa Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya danmenjadi sah berlaku
setelah ditandatangani oleh kedua belahpihak.
……, ….… 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA

PENYEDIA BAHAN BANGUNAN Penerima Bantuan

(…………………….) (…………………….)
……, ….… 2018
Disetujui, Diverifikasi, Diketahui
Tim Teknis BSPSP PT/CV…………….. PT/CV…………………
Tingkat Kab/Kota Koordinator Wilayah Fasilitator Lapangan
Kabupaten/Kota
(…………………….) (…………………….) (…………………….)
 Format V-1

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
Jalan. W.J Lalamentik. No 20. Kecamatan Oebobo

BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN BAHAN

BANGUNAN UNTUK RUMAH

TAHUN 2019
Nomor :

Padahariini : Tanggal ………… Bulan ………….. Tahun Dua Ribu……….., Kami yang
bertandatangan di bawah iniadalah:

1. …………………………….., selaku Penyedia Barang, bertindak atas nama PPK …. berdasarkan

kontrak Nomor ….Tanggal
….., selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. ……………………………… alamat …………….. (desa/kelurahan, kecamatan,

kabupaten/kota) dengan nomor KTP ………., selaku penerima bantuan
bahan bangunan untuk rumah, bertindak atas nama sendiri, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”.

Atas Dasar : SK Penetapan Kepala Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman
Provinsi Nusa Tenggara Timur No…. Tanggal… Tentang PenerimaBantuan
Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) Berupa Bahan Bangunan Untuk
Rumah

Menerangkan :1 . PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bahanbangunankepadaPIHAKKEDUA

2. PIHAK KEDUA telah menerima bahan bangunan dari PIHAK PERTAMA
dalam kondisibaik.
3. PIHAK KEDUA akan menggunakan bahan bangunan untuk
pembangunanrumah.
Daftar rincian bahan bangunan sebagaimana dimaksud pada nomor 1 dan nomor 2 adalah sebagai
berikut :
JUMLAH BAHAN BANGUNAN
NO JENIS BAHAN BANGUNAN
(Per Satuan)

Menyatakan : Bahwa Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya danmenjadi sah berlaku
setelah ditandatangani oleh kedua belahpihak.
……, ….… 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA

PENYEDIA BAHAN BANGUNAN Penerima Bantuan

(…………………….) (…………………….)
Disetujui, Diverifikasi, Diketahui
Tim Teknis BSPSP PT/CV………………… PT/CV…………………
Tingkat Kab/Kota Koordinator Wilayah Fasilitator Lapangan
 Kabupaten/Kota
(…………………….) (…………………….) (…………………….)
 DAFTAR FORMAT
I-1 SURAT PERMOHONAN BSPSP

I-2 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPSP

I-3a SURAT PERNYATAAN MEMILIKI KEMAMPUAN SWADAYA
I-3b SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KEMAMPUAN SWADAYA
II-1 PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)/ KEBUTUHAN RUMAH
II-2 SPESIFIKASI TEKNIS PENINGKATAN KUALITAS
II-3 GAMBAR TEKNIS

II-4 HASIL SELEKSI CALON PENERIMA BSPSP PERSEORANGAN BERDASARKAN KESEPAKATAN WARGA

II-5 SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

II-6a BERITA ACARA REMBUG WARA
II-6b SK Kepala Desa/Lurah
III-1 FORMULIR RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BSPSP

III-2 DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN BAHAN BANGUNAN (DRPB2)TAHAP I/II OLEH PENERIMA BANTUAN
DENGAN BENTUK SWADAYA
III-3 LEMBAR VERIFIKASI PROPOSAL BSPSP BERBENTUK BARANG UNTUK PERSEORANGAN

III-4 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN TAHAP 1 (LPB I)

III-6 LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN LPB I
III-8 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN TAHAP 2 (LPB II)
III-10 LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN LPB II
IV-1 PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA PROVINSI
(BSPSP)
IV-2 KEPUTUSAN KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN PROVINSI NUSA
TENGGARA TIMUR

IV-3 Lampiran Keputusan Kepala Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman
IV-4 REKAPITULASI DRPB2 TAHAP I/II
V-1 BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN BAHAN BANGUNAN UNTUK RUMAH
V-2 BERITA ACARA PENGEMBALIAN BANTUAN BAHAN BANGUNAN UNTUK RUMAH
DAFTAR SINGKATAN dan ISTILAH

APBD : Anggaran Pendapatan Belanja Daerah

APBN : Anggaran Pendapatan Belanja Negara
BA : Berita Acara
BSPS : Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya

BSPSP : Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Provinsi

BNBA : By Name By Adress

Bank/Pos : Penyalur Dana BSPS / BSPSP

BAHV : Berita Acara Hasil Verifikasi
BPKAD : Badan Pengelolaan Aset dan Keuangan Daerah
CPB : Calon Penerima Bantuan

DPRKP : Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman

DIPA :Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran

DRPB2 : Daftar Rencana Penggunaan Bahan Bangunan

DPB : Daftar Penerima Bantuan

DED : Detail Engineering Design (Rencana Teknis Detail)

FL : Fasilitator Lapangan (Konsultan Pendamping dan Identifikasi yang Bertugas di Kabupaten)

Korwil : Koordinator Wilayah (Konsultan Pendamping dan Identifikasi yang Bertugas untuk Wilayah)

Korprov : KoordinatorProvinsi (Konsultan Pendamping dan Identifikasi yang Bertugas di Provinsi)

KPA : Kuasa Pengguna Anggaran

KAK : Kerangka Acuan Kerja

KPB : Kelompok Penerima Bantuan

KTP : Kartu Tanda Penduduk

KK : Kartu Keluarga

KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

LPB : Laporan Penggunaan Bahan
LPD :Laporan Penggunaan Dana
LPH : Laporan Hasil Pemeriksa
MRTLH : Masyarakat dengan Rumah Tidak layak Huni, yaitu:

(Masyarakat dengan rumah yang tidak layak huni karena tidak memenuhi persyaratan
keselamatan bangunan, kecukupan minimum luas bangunan, dan kesehatan penghuni dan
memiliki keterbatasan daya beli)

NPWP : Nomor Pokok Wajib Pajak

PUPR : Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
PSU : Prasarana dan Sarana Umum
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
PB : Pembangunan Baru
PK : Peningkatan Kualitas
RTLH : Rumah Tidak Layak Huni
RAB : Rencana Anggaran Biaya
RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah
SBU : Standar Biaya Umum
SK : Surat Keputusan
SPMK : Surat Perintah Mulai Bekerja
SIUP : Surat Izin Usaha Perdagangan
SITU : Surat Izin Tempat Usaha
SPM : Surat Perintah Membayar

SP2D : Surat Perintah Pencairan Dana

TFL : Tenaga Fasilitator Lapangan

T3 : Tindak Turun Tangan

TDP : Tanda Daftar Perusahaan

TNP2K : Tim Nasional Percepatan Penanggulangan Kemiskinan

UMP : Upah Minimum Provinsi