PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

Jln. Jendral Achmad Yani – Telp.( 0383 ) 21147
LARANTUKA

BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN PERENCANAAN

Nomor : Dinas PKO.420/ /DAK/Sekret.3/2019

Tanggal : 10 Juni 2019

PROGRAM :
PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

KEGIATAN :
PEMBANGUNAN PRASARANA PENDIDIKAN DAN
SARANA PENINGKATAN MUTU (DAK 2019)

PAKET PEKERJAAN :
PERENCANAAN TEKNIS

a. Pembangunan 1 Ruang Kelas Baru SDK Wulublolong , Kec. Solor Timur

b. Rehabilitas 2 Ruang Kelas Belajar SDN Watanhura II , Kec. Solor Timur

c. Rehabilitas 3 Ruang Kelas Belajar SDI Watanhura I , Kec. Solor Timur

d. Rehabilitas 3 Ruang Kelas Belajar SDN Ebang I , Kec. Solor Timur

LOKASI :
KECAMATAN SOLOR TIMUR
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Jln. Jend. Achmad Yani – Larantuka – Flores Timur – NTT
Telp.( 0383 ) 21147 – Fax ( 0383 ) 21837

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN PERENCANAAN

Nomor : Dinas PKO.420/ /DAK/Sekret.3/2019
Tanggal : 10 Juni 2019

Pada Hari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,Kami Yang
Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

1. Nama : ADE MARYANI AFEN PAH,ST
NIP : 19810911 200803 2 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pada Dinas Pendidikan,Kepemudaan
Dan Olaraga - Kabupaten Flores Timur
Alamat : Jln. Jendral Achmad Yani – Telp.( 0383 ) 21147 –
Fax ( 0383 ) 21837 – Larantuka
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;

2. Nama : HENDRIKUS HURAT HURINT.,SST

Jabatan : Fasilitator Teknik
Alamat : RT 008 / RW 004 Desa Lewoloba Kec.Ile Mandiri – Kabupaten
Flores Timur . HP : 081239220186

Kedua belah pihak sepakat menerima hasil pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA menyampaikan Hasil Pekerjaan Perencanaan Teknis:

a. Pembangunan 1 Ruang Kelas Baru SDK Wulublolong , Kec. Solor Timur

b. Rehabilitas 2 Ruang Kelas Belajar SDN Watanhura II , Kec. Solor Timur
c. Rehabilitas 3 Ruang Kelas Belajar SDI Watanhura I , Kec. Solor Timur
d. Rehabilitas 3 Ruang Kelas Belajar SDN Ebang I , Kec. Solor Timur
Sesuai Ketentuan dalam surat keputusan Kepala Dinas Pendidikan,Kepemudaan dan Olaraga
Nomor 237 Tanggal 25 Maret Tahun 2019,Tentang Penetapan Fasilitator Kegiatan DAK fisik
pada sekolah penerima bantuan Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan Kabupaten Flores
Timur,Tahun Anggaran 2019
2. PIHAK PERTAMA memeriksa dan menerima hasil pekerjaan tersebut di atas dari PIHAK
KEDUA dengan prosentase fisik pekerjaan sebesar : 100% ( Seratus Prosen ) sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan surat keputusan,berupa :
1) Gambar Kerja
2) Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
3) Rencana Kerja dan Syarat – Syarat ( RSK )
3. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sesuai ketentuan Surat Keputusan atas
pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan Teknis , Pembangunan 1 Ruang Kelas Baru SDK
Wulublolong Kec. Solor Timur ,Perencanaan Teknis Rehabilitas 2 Ruang Kelas Belajar
SDN Watanhura II Kec. Solor Timur ,Perencanaan Teknis Rehabilitas 3 Ruang Kelas
Belajar SDI Watanhura I Kec. Solor Timur ,Perencanaan Teknis Rehabilitas 3 Ruang Kelas
Belajar SDN Ebang I Kec. Solor Timur.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membayar semua pajak ,bea,retribusi dan pungutan
lain yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan Surat Keputusan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Fasilitator Teknik
Dinas Pendidikan,Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Flores Timur

ADE MARYANI AFEN PAH,ST HENDRIKUS HURAT HURINT.,SST

NIP : 19810911 200803 2 002
Nomor : 03/BA/HHH/VI/2019
Lampiran :

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen / PPK
Dinas Pendidikan,Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Flores Timur
Di –
Larantuka

Perihal : Permohonan Pembayaran Pekerjaan Pekerjaan Perencanaan Teknis

Pembangunan 1 Ruang Kelas Baru SDK Wulublolong Kec. Solor Timur.
Perencanaan Teknis Rehabilitas 2 Ruang Kelas Belajar SDN Watanhura II Kec.
Solor Timur.
Perencanaan Teknis Rehabilitas 3 Ruang Kelas Belajar SDI Watanhura I Kec. Solor
Timur.
Perencanaan Teknis Rehabilitas 3 Ruang Kelas Belajar SDN Ebang I Kec. Solor Timur.

Dengan Hormat,
Memperhatikan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan,Kepemudaan Dan
Olahraga Kabupaten Flores Timur Nomor 237 Tanggal 25 Maret Tahun 2019,Tentang
Penetapan Fasilitator Kegiatan DAK fisik Pada Sekolah penerima Dana Alokasi Khusus
( DAK ) Fisik Bidang Pendidikan Kabupaten Flores Timur,Tahun Anggaran
2019,Pekerjaan Perencanaan Teknis Pembangunan 1 Ruang Kelas Baru SDK
Wulublolong Kec. Solor Timur, Perencanaan Teknis Rehabilitas 2 Ruang Kelas Belajar
SDN Watanhura II Kec. Solor Timur, Perencanaan Teknis Rehabilitas 3 Ruang Kelas
Belajar SDI Watanhura I Kec. Solor Timur, Perencanaan Teknis Rehabilitas 3 Ruang
Kelas Belajar SDN Ebang I Kec. Solor Timur dengan ini kami selaku Fasilitator Teknik
tersebut diatas bermaksud mengajukan permohonan pembayaran prestasi pekerjaan
,berhubung pekerjaan perencanaan yang kami laksanakan / kerjakan sudah mencapai
100%.

Demikian permohonan kami dan atas perhatian kami ucapkan Limpah Terimakasih.

Larantuka,10 Juni 2019

Hormat Kami,
Fasilitator Teknis

HENDRIKUS HURAT HURINT.,SST