SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Pada Hari Ini Selasa, Tanggal Tujuh, Bulan Juni, Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami Yang
Bertanda Tangan Di Bawah, Masing – masing :
1. Nama : HABEL FELLE
Umur : 72 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Alamat : RT 002 / RW 002 Kampung Yahim Distrik Sentani
Dalam Surat Pernyataan ini bertindak atas nama diri sendiri selaku Pemilik atas sebidang tanah
Hak Milik Seluas 6002 30 x 20 yang terletak di RT 010 / RW 004 Kelurahan Hinekombe Distrik
Sentani Kabupaten Jayapura, dengan batas – batas tanah sebagai berikut :
- Sebelah UTARA Berbatasan Dengan : Kompleks Sosial Taruna
- Sebelah TIMUR Berbatasan Dengan : Tanah Milik Adat
- Sebelah SELATAN Berbatasan Dengan : Perumahan Kompleks BTN BPD Gunung
- Sebelah BARAT Berbatasan Dengan : Rencana Jalan Lingkar Belakang
Selanjutnya disebut dalam Surat Pernyataan ini Sebagai PIHAK PERTAMA Yang Melepaskan
Hak Atas Sebidang Tanah tersebut.
2. Nama : PERIANA KOGOYA
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Pondok Taruna Sosial Kelurahan Hinekombe Sentani
Selanjutnya Dalam Surat Pernyataan ini di sebut sebagai PIHAK KEDUA Yang Menerima Hak

PIHAK PERTAMA, Dengan ini menyatakan dihadapan Pemerintah dan Adat, bahwa

PASAL 1
Mulai Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun tersebut di atas, PIHAK PERTAMA telah Melepaskan atau
Menjual Sebidang Tanah Yang letak. Luas dan batas sebagaimana dijelaskan di atas Yang
Selanjutnya untuk menjadi Hak Milik PIHAK KEDUA dan Keluarga Turun Temurun.

PASAL 2
PIHAK PERTAMA Menjamin, baik sekarang dan di kemudian hari, PIHAK KEDUA dan Keluarga
tidak akan mendapat Tuntutan, Gugatan atau pun ganti rugi atas bidang tanah tersebut dan
PIHAK PERTAMA Dengan ini membebasakan PIHAK KEDUA dan Sepenuhnya Menjadi Tanggung
Jawab PIHAK PERTAMA.
PASAL 3
PIHAK PERTAMA Menyerahkan sebidang tanah tersebut dalam keadaan kosong dalam arti tidak
dihuni, digarap, atau pun tanah tersebut tidak terkena sitaan, sengketa dan tidak dikuasai oleh
pihak lain.
 PASAL 4
Bukti Pembayaran tanah, rumah dan tanaman berupa kwitansi pembayaran akan menjadi tanda
bukti yang sah dan tidak terlepas dari surat pernyataan pelepasan hak atas sebidang tanah ini.

PASAL 5
PIHAK PERTAMA Menyerahkan semua Hak dan Kewenangan atas sebidang tanah tersebut
kepada PIHAK KEDUA, sehingga Dapat mengajukan permohonan kepada Instansi terkait untuk
memperoleh Hak atas sebidang tanah tersebut yang akan di daftarkan atas namanya.

Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Sebidang Tanah Adat,yang kami buat dan di
tanda tangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas Meterai Rp. 10000, untuk di
perhatikan dan pergunakan sebagaimana mestinya.
DiBuat di : Sentani
Pada Tanggal : 07 February 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PERIANA KOGOYA HABEL FELLE

SAKSI – SAKSI

NO NAMA SAKSI JABATAN ADAT TANDA TANGAN

01 JACKY KALLEM KHOSELO 01.

02 SAMUEL FELLE KHOSELO 02.

03 YOHAN KALLEM AKHONA 03.

04 JONATHAN FELLE AKHONA 04.

M e n g e t a h u i
KEPALA KELURAHAN HINEKOMBE

MARGARETHA DEBBY NUKUBOY, S.STP

Nip : 198330714 200112 2 004
Mengesahkan / Menguatkan
KEPALA DISTRIK SENTANI

MARSUKI AMBO, S.ST

Nip : 19641023 198710 1 001
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PERIANA KOGOYA
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Pondok Taruna Sosial Kelurahan Hinekombe Sentani
Dengan Ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di
Jalan : Jalan Lingkar Sentani
RT/RW : 010/ 004
Kelurahan : Hinekombe
Distrik : Sentani
Kabupaten : Jayapura
N.I.B :
Status Tanah : Bekas Hak Milik Adat Dengan Luas 600 M2
Dipergunakan ; Untuk Tempat Tinggal

Dengan Batas – batas Tanah Sebagai Berikut :

- Sebelah UTARA Berbatasan Dengan : Kompleks Sosial Taruna
- Sebelah TIMUR Berbatasan Dengan : Tanah Milik Adat
- Sebelah SELATAN Berbatasan Dengan : Perumahan Kompleks BTN BPD Gunung
- Sebelah BARAT Berbatasan Dengan : Rencana Jalan Lingkar Belakang

Bidang Tanah tersebut saya peroleh dari saudara HABEL FELLE Sejak tahun 2010 yang sampai
saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam
sengketa
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar
saya bersedia dituntut di hadapan pihak-pihak yang berwenang.

Sentani, 07 Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan

PERIANA KOGOYA
SAKSI – SAKSI
1. Nama : SAMUEL FELLE 2. Nama : ROBBY KALLEM
Umur : 45 Tahun Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : Rohaniawan Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln Kebun Kampung Yahim Alamat : BTN Sosial Sentani

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Mengetahui Telah dicatat dalam daftar

Kepala Kelurahan Henekombe Nomor :
Tanggal :

MARGARETHA DEBBY NUKUBOY, S.STP

Nip : 19830714 200112 2 004
 TURUT MENJADI SAKSI

1. Nama : JACKY KALLEM

Tanda Tangan :

Jabatan Adat : KHOSELO

2. Nama : JONATHAN FELLE

Tanda Tangan :

Jabatan Adat : AKHONA

CATATAN HUKUM ( CATATAN YURIDIS )

 UNTUK BIDANG TANAH INI, APABILA TERNYATA SUDAH ADA PELEPASAN HAK
ATAS TANAH SEBELUMNYA SEBAGAI BUKTI KEPEMILIKAN HAK ATAS TANAH
YANG SAH MENURUT HUKUM SERTIFIKAT HAK ATAS TANAH PIHAK LAIN ATAU
SEDANG DALAM SENGKETA DI PERADLAN, MAKA SURAT PERNYATAAN
PENGUASAAN FISKI BIDANG TANAH (SPORADIK) INI BATAL DEMI HUKUM, DAN
KEPADA PIHAK-PIHAK YANG DI RUGIKAN DAPAT MENGADAKAN KLAIM KEPADA
PIHAK YANG MERUGIKAN BERDASARKAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
YANG BERLAKU

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
Dan Telah dicatat dalam daftar
Nomor :
Tanggal :

KEPALA DISTRIK SENTANI

MARSUKI AMBO, S.ST

Nip : 19641023 198710 1 001