SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : JOKO WIYONO
Tempat/tgl lahir : Boyolali, 26-11-1967
Alamat : Randu, RT 003/RW 002, Jelok, Cepogo, Boyolali
NIK : 7471012611670001
Dalam melakukan tindakan hukum tersebut dibawah ini telah mendapat persetujuan
dari isteri dan anak-anak kandung yang sah yaitu :
a. Nama : MASLUKHA
Tempat/tgl lahir : Jombang, 19-09-1973
Status : Isteri
Alamat : Randu, RT 003/RW 002, Jelok, Cepogo, Boyolali
NIK : 7471015909730004
Dalam hal ini bertindak :
- Untuk diri sendiri;
- Sebagai wali ibu dalam menjalankan kekuasaan orang tua, berdasarkan
Surat Pernyataan Perwalian yang dibuat dibawah tangan bermaterai
cukup tertanggal
,demikian untuk dan atas nama anaknya yang masih di bawah umur, yaitu
AYU SAFITRI ANJANI, umur 16 tahun (09-07-2007) berdasarkan Kutipan
Akta Kelahiran Nomor 74.71.AL.2007.004995 tanggal 16-07-2007 yang
dikeluarkan oleh Kepala Badan Keluarga Sejahtera, Kependudukan dan
Catatan Sipil Kota Kendari;
b. Nama : WIKA PUTRI HIDAYANTI
Tempat/tgl lahir : Kendari, 11-09-1998
Status : Anak kandung
Alamat : Randu, RT 003/RW 002, Jelok, Cepogo, Boyolali
NIK : 7471015109980002
c. Nama : AISYAH MUTIARA SARI
Tempat/tgl lahir : Kendari, 06-03-2005
Status : Anak kandung
Alamat : Randu, RT 003/RW 002, Jelok, Cepogo, Boyolali
NIK : 3309034603050002
-Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Pemberi Hibah)
2. Nama : NASTUTI
Tempat/tgl lahir : Boyolali, 13-05-1964
Status : Saudara kandung Joko Wiyono
Alamat : Jelok, RT 003/RW 003, Jelok, Cepogo, Boyolali
NIK : 3309035305640001
-Selanjutnya disebut Pihak Kedua (Penerima Hibah)
Menyatakan bahwa :
1. Pihak Pertama akan menghibahkan kepada Pihak Kedua sebidang tanah yang
tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 04035/Jelok, seluas 568 M2 yang
 terletak di Jelok, Cepogo, Boyolali, Jawa Tengah, dengan batas-batas sebagai
berikut :
Sebelah Utara : 02574
Sebelah Timur : Narso Utomo
Sebelah Selatan :-
Sebelah Barat : Jalan
Atas nama : Joko Wiyono
2. Pihak Pertama menjamin bahwa tanah tersebut benar milik Pihak Pertama,
bebas dari sengketa, sitaan, jaminan, dan masalah apapun.
3. Apabila dikemudian hari timbul masalah/gugatan dari pihak lain maka Pihak
Pertama bertanggung jawab penuh sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tanpa ada paksaan dan/atau tekanan
dari pihak manapun juga, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali,
Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai 10.000

JOKO WIYONO NASTUTI

Persetujuan Isteri Mengetahui,

Lurah Jelok

MASLUKHA
(………………………………….)

Persetujuan anak-anak

WIKA PUTRI HIDAYANTI

AISYAH MUTIARA SARI

MASLUKHA
QQ. AYU SAFITRI ANJANI