Hal : Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi Kolaka, 25 Agustus 2022

Kepada Yth, Kepala Kantor Kemenag Kabupaten Kolaka

Cq. Kepala Seksi Peny. Haji dan Umrah
di-
Kolaka

Assalamu Alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Andi Erwan
Tempat/ Tgl Lahir : Kondaraasi, 01 April 1988
Alamat : Dusun II Polewali Desa Latuo Kec. Samaturu
Pekerjaan : Honorer
Nomor Hp : 081342828570
Hubungan Keluarga : Anak Kandung

Dengan ini mengajukan permohonan pelimpahan nomor porsi jemaah haji wafat :
Nama : Petta Seling
Nama Ayah : Petta Sara Petta Ola
No. Porsi : 2400058790
Tempat Tanggal Lahir : Awa, 06 Juni 1959
BPS : Bank Muamalat
Keterangan : Meninggal Dunia

Sebagai bahan pertimbangan bapak, kami lampirkan :

1. Surat Kuasa Pelimpahan Nomor Porsi
2. Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak
3. Asli Setoran Awal BPIH
4. Asli SPPH
5. Fotocopy Akte Kematian Jemaah Wafat
6. Fotocopy KTP Jemaah Wafat
7. Fotocopy Kartu Keluarga Jemaah Wafat
8. Fotocopy Akte Kelahiran Jemaah Wafat
9. Fotocopy KTP Kuasa Pelimpahan
10. Fotocopy Akte Kelahiran Kuasa Pelimpahan
11. Fotocopy Kartu Keluarga Kuasa Pelimpahan
12 Buku Nikah

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan perkenaannya

diucapkan terima kasih.

Yang Bermohon

Materai 10000

ANDI ERWAN
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH WAFAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andi Erwan
Tempat/ Tgl Lahir : Kondaraasi, 01 April 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun II Polewali Desa Latuo Kec. Samaturu
Kab./Kota : Kolaka

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang meninggal
dunia An. Petta Seling Bin Petta Sara Petta ola dengan nomor porsi 2400058790
sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh para pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan nomor porsi jemaah haji meninggal dunia, maka saya siap
bertanggungjawab secara administratif dan/ atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Kolaka, 25 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

ANDI ERWAN
 SURAT KUASA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Petta Nerru
Tempat/ Tgl. lahir : Bone, 27 Agustus 1959
Status Kel. dengan
Jamaah meninggal dunia : Istri
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Dusun II Polewali Desa Latuo Kec. Samaturu
2. Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Andi Erwin
Tempat/ Tgl. lahir : Konaweha, 13 Juni 1985
Status Kel. dengan
Jamaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Dusun II Polewali Desa Latuo Kec. Samaturu

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

3. dan seterusnya (Istri/anak kandung almarhum)

Dengan ini secara bersama-sama memberikan kuasa kepada :

Nama : Andi Erwan
Tempat/ Tgl Lahir : Kondaraasi, 01 April 1988
Status Kel. dengan
Jamaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Dusun II Polewali Desa Latuo Kec. Samaturu
Nama Ayah : Petta Seling
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler meninggal dunia An.
Petta Seling Bin Petta Sara Petta Ola dengan nomor porsi 2400058790 dan
menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun 1441 H/2020 M atau tahun
berikutnya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan
kelengkapan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan
melakukan hal hal yang selayaknya dilakukan oleh seorang penerima kuara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Kolaka, 25 Agustus 2022

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,
1. Materai 10000

ANDI ERWAN PETTA NERRU

2. Materai 10000

ANDI ERWIN

Mengetahui,
Kepala Desa Latuo Camat Samaturu

SARIFAH HAPISAH, A. Md Drs. KAMAL ARIF

NIP. 19660601 200112 1 004