SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris dari almarhum/ almarhumah NARTINI
menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum/almarhumah
NARTINI Bertempat tinggal terakhir di Kapasari Pedukuhan BT.A/40 RT 009 RW 010 Kelurahan
Tambakrejo Kecamatan Simokerto Kota Surabaya, pada tanggal 16 Juni 2018 telah meninggal
dunia di di Kapasari Pedukuhan BT.A/40 Kelurahan Tambakrejo Kecamatan Simokerto Kota
Surabaya. Sebelumnya telah menikah dengan MARDIYANTO dan dari perkawinan tersebut telah
dikaruniai 2 (Dua) orang anak yaitu:
1. Nama : MERY AGUSTINA
Tempat/ Tanggal Lahir : Surabaya, 16 Agustus 1987
NIK : 3578115808870001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kapasari Pedukuhan BT A/40
2. Nama : MUHAMMAD KHOERON ASNAWI
Tempat/ Tanggal Lahir : Surabaya, 31 Agustus 1992
NIK : 3578113108920002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kapasari Pedukuhan BT A/40

Demikian kami suami dan 2 Orang anak tersebut diatas adalah benar selaku ahli waris dari
almarhum/almarhumah NARTINI Dan tidak ada lagi Ahli Waris selain kami. Apabila dikemudian
hari terdapat pernyataan kami yang tidak benar, maka kami siap dituntut sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Camat atau Lurah.

Surabaya,
Saksi-saksi Para Ahli Waris
1. SUMIRIN ......................... 1. MERY AGUSTINA ....................
2. MOCH. SARBIANI ......................... 2. MUHAMMAD Materai
6000
KHOERON ASNAWI ....................

Mengetahui,
Ketua RW 010 Ketua RT.009 RW.010
Kelurahan Tambakrejo Kelurahan Tambakrejo

………………………………. ……………………………………..
 PERMOHONAN PELAYANAN SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Surabaya 03 Mei 2021

Kepada
Hal : Permohonan Pelayanan Surat Yth. Bapak/Ibu Lurah Tambakrejo
Keterangan Ahli Waris Kecamatan Simokerto
Di
SURABAYA

Bersama Ini kami Ahli Waris dari almarhum/almarhumah NARTINI mengajukan

permohonan pelayangan surat keterangan Ahli Waris. Guna memenuhi persyaratan yang telah
ditentukan, sebagi data pendukung, kami lampirkan sebagai berikut:
1. Fotokopi KTP/Kartu Keluarga/ Data kependudukan Pewaris Lainnya
2. Fotokopi Akta kematian Pewaris yang dilegalisir oleh pejabat berwenang
3. Fotokopi akta kematian ahli waris yang yang dilegalisir oleh pejabat berwenang apabila ada
ahli waris yang meninggal dunia
4. Fotokopi buku nikah pewaris atau dokumen lain yang dipersamakan yang dilegalisir oleh
pejabat berwenang
5. Fotokopi Akta Kelahiran Ahli Waris yang dilegalisir oleh pejabat berwenang
6. Fotokopi KTP Ahli Waris yang dilegalisir oleh pejabat berwenang
7. Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat berwenang
8. Fotokopi KTP para saksi
9. Surat pengantar dari ketua RT dengan diketahui ketua RW dan
10. Surat Pernyataan para Ahli Warisyang menyatakan sebagai ahli Waris dan ditandatangani
oleh para ahli waris dan 2 (dua) orang saksi serta dibubuhi materai.

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar diproses sebagaimana ketentuan yang
berlaku, apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, maka kami sanggup dituntut sesuai
dengan peraturan perndang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Lurah dan Camat.

Pemohon
1. Mery Agustina ..........................

2. Muhammad Khoeron Asnawi ..........................