BERITA ACARA PELAKSANAAN

VISITASI PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH TAHUN 2019

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Dua Bulan November tahun Dua ribu Sembilan
Belas bertempat di :

Madrasah : RA TAMAN INSAN MULIA

NSM / NPSN : 101235780188 / 69887682
Alamat Madrasah : Jl. KEDINDING TENGAH BARU VIII / 3-5
Kecamatan : KENJERAN
Kota : SURABAYA
Telah dilaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah yang dilakukan melalui observasi
lapangan dan wawancara dengan warga Madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta
validasi terhadap data dan informasi yang diberikan melalui perangkat Penilaian Kinerja
Kepala Madrasah yang diisi oleh Madrasah. Visitasi pada :
Hari : Jum’at tanggal 22 Bulan November Tahun 2019,

Mulai pukul : 08.00 s/d 11.00 WIB

Visitasi Penilaian Kinerja Kepala Madrasah dilakukan oleh Pengawas Madrasah berdasarkan
surat tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya No.
B.937/KK.13.29.2/PP.00/9/2019 Tanggal 19 September 2019 .

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II

Drs. Safiih, M.Pd.I Dra. Ani Haryanti, M.Pd

NIP. 196312311991031083 NIP. 196903131997032002

Kepala Madrasah

Titik Setiyawati, S.Pd

 JADWAL VISITASI PKKM

N TANGGAL VISITASI NAMA NAMA KEPALA ALAMAT

O MADRASAH MADRASAH MADRASAH

dst

Surabaya, 22 November 2019

Pengawas I Pengawas II

Drs. Safiih, M.Pd.I Dra. Ani Haryanti, M.Pd

NIP. 196312311991031083 NIP. 196903131997032002
DOKUMENTASI VISITASI PKKM