BERITA ACARA PELAKSANAAN

VISITASI PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH TAHUN 2019

Pada hari ini Selasa tanggal dua belas Bulan November tahun Dua ribu Sembilan Belas
bertempat di :

Madrasah : RA NURUL ALIM

NSM / NPSN : 69749957
Alamat Madrasah : Jl. Tenggumung Baru 1/6
Kecamatan : Semampir
Kota : Surabaya
Telah dilaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah yang dilakukan melalui observasi
lapangan dan wawancara dengan warga Madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta
validasi terhadap data dan informasi yang diberikan melalui perangkat Penilaian Kinerja
Kepala Madrasah yang diisi oleh Madrasah. Visitasi pada :
Hari : Selasa .tanggal dua belas Bulan November Tahun 2019,

Mulai pukul : 08.00 s/d 11.00 WIB

Visitasi Penilaian Kinerja Kepala Madrasah dilakukan oleh Pengawas Madrasah berdasarkan
surat tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya
No1325/Kk.13.29.2/kp.02.08/2019 Tanggal 13 Agustus 2019 .

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II

Fatkhul Mubin, S.Pd.,M.Pd.I Dra. Muniarti

NIP.197308302007101001 NIP.196211171993032002

Kepala RA NURUL ALIM

ROSYIDATUL BADRIYAH
 JADWAL VISITASI PKKM

N TANGGAL VISITASI NAMA NAMA KEPALA ALAMAT

O MADRASAH MADRASAH MADRASAH
11 NOVEMBER 2019 RA NURUL ALIM ROSYIDATUL BADRIYAH JL TENGGUMUNG
1 BARU

Surabaya, 11 NOVEMBER 2019

Pengawas I Pengawas II

Fatkhul Mubin, S.Pd.,M.Pd.I Dra. Muniarti

NIP.197308302007101001 NIP.196211171993032002
 DAFTAR HADIR VISITASI PKKM
RA NURUL ALIM

NO NAMA INTANSI JABATAN TTD

Fatkhul Mubin, S.Pd, M.Pd.I Kemenag kota surabaya pengawas
1
Kemenag kota
Dra. Muniarti Pengawas
2 Surabaya
Rosyidatul Badriyah RA NURUL ALIM Kepala RA
3

Surabaya, 11 NOVEMBER 2019

Pengawas I Pengawas II

Fatkhul Mubin, S.Pd.,M.Pd.I Dra. Muniarti

NIP.197308302007101001 NIP.196211171993032002
DOKUMENTASI VISITASI PKKM