GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR DAERAH SUMATERA SELATAN

PUSDIKLATDA MAHAMERU
Jl. Aerobik POM IX Kampus No. 1294 Telp./Fax. 0711-350074
Palembang 30137, email: kwardasumsel05@yahoo.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LAPORAN VISITASI GUDEP TIM ASESOR
ATAS PELAKSANAAN VISITASI GUDEP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Tim Assesor Akreditasi Gugus Depan Kwartir Daerah Sumatera Selatan

yang terdiri dari :
1. Dr. Sungkowo Suetopo, M.Pd,. M.Sn
2. Panggeh, S.Pd
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

2. Nama : H. Hasan Basri, S.Pd. M.Pd.

Jabatan : Kapala Pusdiklatda Mahameru Kwartir Daerah Sumatera Selatan,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA :

1) Laporan Individu dan Laporan Kelompok Pelaksanaan Visitasi di Gugus Depan,

MUSI BANYUASIN SD Negeri 3 Jirak
dan
2) Dokumen pendukung lainnya.

PIHAK KEDUA telah menerima Laporan PIHAK PERTAMA berupa Laporan Individu ,
kelompok serta dokumen pendukung lainnya untuk dipergunakan sebagai bahan dalam
penetapan peringkat akreditasi gugus depan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : MUSI BANYUASIN

Pada tanggal : 22 Februari 2022
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
Pusdiklatda Sumsel. Tim Asesor,

1.Dr. Sungkowo Suetopo, M.Pd,.M.Sn ......................

H. Hasan Basri, S.Pd. M.Pd.GERAKAN PRAMUKA
2.Panggeh, S.Pd ......................
KWARTIR DAERAH SUMATERA SELATAN
PUSDIKLATDA MAHAMERU
Jl. Aerobik POM IX Kampus No. 1294 Telp./Fax. 0711-350074
Palembang 30137, email: kwardasumsel05@yahoo.com

,
PERNYATAAN PEMBINA GUGUS DEPAN
DALAM PELAKSANAAN VISITASI GUGUS DEPAN

Pada hari ini Selasa tanggal 22 Februari 2022 bertempat di:

Gugus Depan : MUSI BANYUASIN SD Negeri 3 Jirak
Alamat Gudep/Sekolah : Dusun V Desa Jirak Kec. Jirak Jaya
Berdasarkan surat yang dikeluarkan oleh Ketua Kwartir Daerah Sumatera Selatan
Nomor : 022-ST-2022 setelah dilakukan visitasi oleh Tim Assesor Gugus Depan yang
terdiri dari:
1) . Dr. Sungkowo Suetopo, M.Pd,. M.Sn

2) . Panggeh, S.Pd

Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi, dan wawancara dengan
warga gugus depan dalam rangka verifikasi, validasi, klarifikasi terhadap data dan
informasi yang diberikan oleh Kamabigus dan Pembina Gudep melalui perangkat
Instrumen Akreditasi Gugus Depan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sabagaimana mestinya.

Kamabigus Jirak, 22 Februari 2022

Pembina Gudep,

YUNITA, S.Pd ARTUTEN

NTA. 05.11.000.001274 NTA. 05.11.06.077.003231

Saksi-saksi Nama Tanda tangan

1. Wakil Kwarcab/Kwarran : Herman, S.Pd …………………..
2. Wakil Pembina : Sutrisno, S.Pd
…………………..
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR DAERAH SUMATERA SELATAN
PUSDIKLATDA MAHAMERU
Jl. Aerobik POM IX Kampus No. 1294 Telp./Fax. 0711-350074
Palembang 30137, email: kwardasumsel05@yahoo.com

IDENTITAS GUGUS DEPAN

1. Nama Gugus Depan : 15.013 dan 15.014

2. Nama Sekolah/Madrasah : SD Negeri 3 Jirak

3. Nomor Gudep : MUSI BANYUASIN

4. Nama Pembina Gudep : ARTUTEN

Alamat Gugus Depan : Dusun V Desa Jirak Kec. Jirak Jaya

Kwarran                           : Jirak Jaya

Kwarcab : MUSI BANYUASIN

Kwarda                                    : Sumatera Selatan

Kode Pos                                   : 30711
Telepon dan Faksimil                  : -

E-mail                                     :-

5. Status Sekolah/Madrasah :  Negeri

6. Tahun Terbentuk Gugus Depan : 2018
7. Nama Asesor I : Dr. Sungkowo Suetopo, M.Pd,. M.Sn
8. Nama Asesor II : Panggeh, S.Pd
9. Tanggal Pelaksanaan Visitasi : 22 Februari 2022

Kamabigus Jirak, 22 Februari 2022

Pembina Gudep,

YUNITA, S.Pd ARTUTEN

NTA. 05.11.000.001274 NTA. 05.11.06.077.003231