PEMERINTAHAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN JIRAK JAYA

Alamat : Jln. Jirak-Sopa 5 Desa Jirak Kec. Jirak Jaya Kab. MUBA

Jirak Jaya, 06 Desember 2022

Nomor : B-055/ /Kec.JJ/XI/2022
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Yth. Kepala Sekolah

SMA MUHAMMADIYAH JIRAK
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Kegiatan Kejuaraan Daerah Sepak Bola Bupati
Cup Musi Banyuasin tahun 2022 pada Hari Kamis-Selasa, Tanggal 07-13 Desember
2022, Maka dari itu kami mohon Kepada Bapak/Ibu memberikan Izin/Dispensasi
Kepada :

Nama : ADI NUGROHO

Kelas : XI

Untuk mengikuti pertandingan tersebut diatas.

Demikian lah Surat Permohon ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
menyampaikan terimakasih.

Camat Jirak Jaya

YUDI SUHENDRA, S.E., M.Si

NIP. 19830628 200212 1 004
 PEMERINTAHAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN JIRAK JAYA
Alamat : Jln. Jirak-Sopa 5 Desa Jirak Kec. Jirak Jaya Kab. MUBA

Jirak Jaya, 06 Desember 2022

Nomor : B-055/ /Kec.JJ/XI/2022
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Yth. Kepala Sekolah

SMA NEGERI 2 SUNGAI KERUH
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Kegiatan Kejuaraan Daerah Sepak Bola Bupati
Cup Musi Banyuasin tahun 2022 pada Hari Kamis-Selasa, Tanggal 07-13 Desember
2022, Maka dari itu kami mohon Kepada Bapak/Ibu memberikan Izin/Dispensasi
Kepada :

NO NAMA KELAS
1 ADIKA SAPUTRA XII.IPA 3
2 NICO SATRIYO XII.IPA 1
3 DELVIA APRILIA
4 YULIA ANISA
5 ADELIA SYAFITRI

Untuk mengikuti pertandingan tersebut diatas.

Demikian lah Surat Permohon ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
menyampaikan terimakasih.

Camat Jirak Jaya

YUDI SUHENDRA, S.E., M.Si

NIP. 19830628 200212 1 004