PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI II
Jl. Raya Danyang – Kuwu Km. 11 Ds. Nambuhan Telp. ( 0292 ) 4273049
email : puskesmasnambuhan2@gmail.com
PURWODADI

SURAT KETERANGAN BUKTI LAPOR

NO. 445 / / III / 2022

Yang bertanda- tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi II ,

Kabupaten Grobogan menerangkan bahwa pada hari Sabtu tgl 19 Maret 2022 telah
datang pada kami seorang Dokter Umum :

Nama : Dr. Lie Liliyani, Sp. RM

Tempat /Tanggal lahir : Kebumen, 02 April 1960
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Alamat : Perum Klipang, Tembalang Semarang

Telah melapor kepada kami bahwa yang bersangkutan akan melakukan praktik
Dokter Umum di Rumah Sakit Islam Purwodadi Jl. Dr. Soetomo No. 9 Kelurahan
Kalongan Purwodadi Grobogan. Yang termasuk di dalam wilayah Puskesmas
Purwodadi II dan prinsipnya kami tidak keberatan.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan Terima Kasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi II

RUBADI HANDOYO,S.Kep,Ns,MH,Kes
NIP. 19710710 199401 1 002