PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUDI
KECAMATAN KELUMPANG UTARA
Alamat : Jalan Burung Lapas RT 03 Desa Pudi Kode Pos 72165
email : puskesmaspudi@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 445/304-094/PKM-PUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini menugaskan kepada :

Nama : Yulianti Dwi Puspita, A.Md

NIP/NRPTT : 6302.440.02.054.17
Pangkat/Gol. Ruang : Disamakaan golongan II
Jabatan/Instansi : Asisten Apoteker/Puskesmas Pudi

Untuk mengikuti Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris dan

Komplementer Tingkat Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2021 yang dilaksanakan
pada tanggal 23 - 24 Februari 2021 di Kabupaten Kotabaru.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pudi, 22 Februari 2021

Plt. Kepala Puskesmas Pudi

Kecamatan Kelumpang Utara

AHMADAN, AMK
NIP. 19730815 199303 1 007
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yulianti Dwi Puspita, A.Md

NIP / NRPTT : 6302.440.02.054.17
Jabatan : Asisten Apoteker
Asal Instansi : Puskesmas Pudi

Dengan ini menyatakan kesiapan untuk mengikuti kegiatan Sosialisasi Pelayanan

Kesehatan Tradisional Empiris dan Komplementer Tingkat Provinsi Kalimantan Selatan Tahun
2021 secara aktif sampai selesai.
Bila dalam pelaksanaan tidak sesuai dengan pernyataan yang saya buat, maka saya
bersedia menerima sanksi dengan tidak mendapatkan uang harian selama kegiatan
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabaru, 23 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

Yulianti Dwi Puspita, A.Md

NRPTT. 6302.440.02.054.17