DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG

PUSKESMAS MURUNG PUDAK

Alamat : Jl. Pangkalan Rahayu RT. 11 Kec. Murung Pudak
Hp. 08115000487 Email : murungpudakpkm@gmail.com

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL

Nomor : B. /KES-PKM.MP/850/12/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. EKA NISFI PURNAMA

NIP : 19800522 200904 2 002
Jabatan : Dokter Umum

Telah memeriksa dengan teliti bahwa :

Nama : EKA PUSPITA SARI

NIP : 19880221 200904 2 001
Pekerjaan : Kecamatan Murung Pudak
Alamat : Jl. Anggrek II, Kel. Pembataan, Kec. Murung Pudak

Yang bersangkutan dapat diberikan cuti terhitung sejak tanggal 26 Desember 2022 sampai
dengan tanggal 26 Maret 2023.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Murung Pudak, 06 Desember 2022

Dokter Puskesmas Murung Pudak,

dr. EKA NISFI PURNAMA

NIP. 19800522 200904 2 002
 LAPORAN RIWAYAT KEHAMILAN

Nama : EKA
NIP : 19860713 202221 2 010
Pekerjaan : P3K Guru (Guru SDN 3 Belimbing Raya)
Alamat : Belimbing Raya Rt.03 Kec. Murung Pudak

Cuti terhitung mulai tanggal : 18 Oktober 2022 sampai dengan tanggal 18 Januari 2023.
Telah diberikan pemeriksaan dan pengobatan oleh Bidan Puskesmas dan Keadaan sekarang
adalah :

Riwayat Kehamilan : G2 P1 A0
Usia Kehamilan : 38 Minggu
Kehamilan Sekarang : Aterm
Perkiraan Melahirkan : 27 Oktober 2022
Pengobatan Injeksi : -
Pengobatan Oral : -

Usul, diberikan cuti selama 3 bulan sampai dengan tanggal tersebut diatas.

Murung Pudak, 13 Oktober 2022

Bidan Puskesmas Murung Pudak,

SILVIA YULIANTI, AM.Keb

NIP. 19751117 200501 2 004